國家醫(yī)保局約談一心堂，近50萬家定點藥店迎來強監(jiān)管

有1萬多家門店的一心堂近日因違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨楸粐裔t(yī)保局約談。這是國家醫(yī)保局成立以來首次對外公開基金監(jiān)管司對定點零售藥店的約談結果，也意味著全國近50萬家定點藥店迎來了醫(yī)保強監(jiān)管時代。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對第一財經記者表示，雙通道、定點藥店納入門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)等醫(yī)保政策的推進，在參保人更加方便購藥的同時，定點零售藥店醫(yī)?；鹩昧吭絹碓酱?，通過欺詐騙保來賺取利潤的風險也在增加，醫(yī)保部門加強對藥店的監(jiān)管是一個大趨勢。

醫(yī)保局約談一心堂

據國家醫(yī)保局6月2日消息，2024年5月24日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司有關負責人進行了約談，指出一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)保基金損失。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關負責人就約談一心堂相關情況答記者問中稱，考慮到一心堂旗下門店多、醫(yī)保基金用量大，為了防止出現(xiàn)更大的問題，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂進行了約談，督促提醒其加強管理、規(guī)范行為，切實履行主體責任，更好地維護醫(yī)?；鸢踩?。

一心堂負責人表示，對旗下1萬多家門店進行摸排，并將按照約談要求，于6月底前，向國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司提交整改情況報告。

上述答記者問中提到，從醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐看，一些定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹬饕嬖趲追N情形：虛假開藥、串換藥品、超量開藥、為其他藥店代為進行醫(yī)保結算，以及如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等管理問題。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對第一財經記者表示，約談表明在門診統(tǒng)籌實施之后，醫(yī)保對藥店的監(jiān)管開始強化。由于之前沒有門診統(tǒng)籌的時候，對藥店的監(jiān)管較為寬松，很多不規(guī)范使用醫(yī)保的行為較多，導致藥店自身的合規(guī)化經營意識淡薄，現(xiàn)在隨著門診統(tǒng)籌后的監(jiān)管強化，藥店需要提升自身的管理能力，做到合規(guī)經營。

定點藥店監(jiān)管重點劃定

國家醫(yī)保局數據顯示，我國定點零售藥店覆蓋范圍正逐步擴大，數量已占定點醫(yī)藥機構總數近半。截至2023年8月底，全國定點醫(yī)藥機構達到了107.8萬家，其中定點零售藥店達48.4萬家，占比為44.90%。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關負責人表示，近些年，國家建立完善醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制、將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌、加快推進跨省異地就醫(yī)直接結算等，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也面臨一些新情況新問題。

門診共濟機制改革后，定點零售藥店醫(yī)?；鸾Y算金額快速上漲。4月30日發(fā)布的全國醫(yī)療保障跨省異地就醫(yī)直接結算公共服務信息發(fā)布（第六十期）也顯示，跨省聯(lián)網定點零售藥店直接結算1331.53萬人次，減少個人墊付16.46億元，分別較2023年同期增長196.05%、162.80%。

從全國醫(yī)保經辦機構追回的違規(guī)使用醫(yī)?；饋砜?，對藥店追回違規(guī)使用醫(yī)?；鸾痤~也在上漲。2022年，全國醫(yī)保經辦機構追回定點醫(yī)藥機構的違規(guī)使用醫(yī)?；?83.66億元，其中定點藥店為1.68億元。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關負責人表示，醫(yī)保部門將保持全面從嚴的基調，多措并舉加大對定點零售藥店監(jiān)管，督促定點零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始，就規(guī)范經營行為，系好入場后的第一粒“扣子”。

在具體的措施方面，首先是加大飛行檢查力度。去年開始，國家醫(yī)保局將定點零售藥店納入年度飛行檢查范圍，今年又進一步加大了飛行檢查力度。不僅增加了定點連鎖藥店的抽查比重，抽查數量是去年的若干倍，更是提前開展數據分析、帶著線索檢查，對大數據篩查發(fā)現(xiàn)疑點問題比較突出的定點零售藥店，將直接指定檢查。

從今年5月起啟動的2024年飛行檢查針對定點零售藥店主要是三個方面：一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目。

金春林表示，醫(yī)保部門正在不斷加強對定點零售藥店的監(jiān)管力度，采取飛檢、日常檢查、專項檢查、智能監(jiān)管等多種方式對重點領域和重點藥店進行監(jiān)管，零售藥店最關鍵的還是做好自身真實管理、誠實經營，下一步會有越來越多的醫(yī)保藥品進入藥店銷售，醫(yī)保的強監(jiān)管要求零售藥店必須進行合法合規(guī)的經營，長遠來講有利于藥店的規(guī)范發(fā)展，只有藥店規(guī)范發(fā)展，才能獲得更多醫(yī)保方面的政策支持，最終實現(xiàn)“醫(yī)藥分離”的長期目標。

本文轉自于    第一財經