曾經(jīng)全民普及的核酸檢測，卻成為支原體感染診療的“卡脖子”問題
2023年秋冬，支原體肺炎少見高發(fā)令醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)接不暇，兒科尤其緊張。但對于支原體肺炎的診斷和治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍的“標(biāo)準(zhǔn)解法”背后，也潛伏著未受重視的風(fēng)險(xiǎn)因素。
10月24日，不滿三歲的女兒出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽癥狀后，張明（化名）晚上9點(diǎn)多帶孩子前往北京兒童醫(yī)院小夜門診，“因?yàn)槁犝f支原體感染比較嚴(yán)重”。他預(yù)約的號碼為1100多號，到達(dá)醫(yī)院時，前面尚有至少500人排隊(duì)，凌晨1點(diǎn)多才拿藥回家。
不想，這只是隨后漫長兩周的開始。孩子當(dāng)晚做了肺炎支原體抗體檢測，結(jié)果呈陰性，胸片顯示支氣管炎，但肺部未感染。醫(yī)生未作解釋，直接開了阿奇霉素；口服兩日后，病情并未緩解。10月26日，張明帶女兒第二次去兒童醫(yī)院門診檢查，醫(yī)生表示“那不行就給輸液吧”。
連輸3天阿奇霉素后，孩子仍有咳嗽等癥狀，醫(yī)生決定將輸液時間延長至5天。但此時仍未確診支原體感染，“當(dāng)天又抽了血，支原體測了血、也測了核酸，包括甲乙流、呼吸道病毒五項(xiàng)都測了，都沒問題”。張明回憶?？汕闆r仍在延續(xù)，當(dāng)輸液將進(jìn)入第六天，“當(dāng)天（10月31日）拍了胸片就顯示肺炎了”。
醫(yī)生建議住院，但兒童醫(yī)院床位已滿。11月1日，張明帶女兒轉(zhuǎn)院至解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，醫(yī)生將用藥改為紅霉素和頭孢，同時加入了激素、氨溴索以及維C。每天上下午各輸液一次，“前三天一天輸九瓶藥，從第四天開始減去激素，一天輸七瓶”。
直到11月7日，孩子情況好轉(zhuǎn)、終于出院，但因使用阿奇霉素?zé)o效，張明仍不確定女兒是否確診支原體感染。他記得住院后，醫(yī)生曾告訴他：“現(xiàn)在已經(jīng)導(dǎo)致肺炎，從臨床上（講）是由病毒引起的，（是否感染支原體）對治療方案沒有什么影響，所以用頭孢和紅霉素消炎。”
波折兩周，張明感嘆，原本是因?yàn)橹匾暡湃ゾ歪t(yī)，“其實(shí)現(xiàn)在想想比較后悔的，就是最開始帶她（女兒）去兒童醫(yī)院。因?yàn)榭赡苋颂嗔?，交叉感?rdquo;。
張明的經(jīng)歷并不罕見。進(jìn)入11月，和他一樣涌入北京市兩大兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)——北京兒童醫(yī)院和北京市兒科研究所（下稱“兒研所”）發(fā)熱門診的患兒和家長繼續(xù)增加，有爆棚勢頭。
每年秋冬都是呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)。今年肺炎支原體似乎成為主要元兇。北京兒童醫(yī)院的家長們透露，孩子們多數(shù)被診斷為“支原體肺炎”。兒研所分診臺的醫(yī)務(wù)人員也告訴財(cái)新，今年的肺炎患者尤其多。“大部分都是支原體肺炎，從一個月以前開始就這樣，每天都1000多個號，病患人數(shù)居高不下。”
不僅北京，今年上海、武漢、廣州等多地的醫(yī)院都出現(xiàn)了肺炎支原體感染人數(shù)激增的情況，就診患者多為兒童。
肺炎支原體不是一種新出現(xiàn)的病原體，它在1944年就被科學(xué)家們從一名非典型肺炎患者的痰液中分離出來，1963年被命名，分為I型和II型共兩種亞型，目前北京市主要流行亞型為I型。人群普遍易感，但好發(fā)于5歲以上兒童和青少年——5歲以上兒童肺炎中，肺炎支原體感染者可達(dá)50%以上。其感染可全年發(fā)生，北方以冬季、南方以夏秋季為多。
為何今年的支原體感染患者格外多？此前，北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾表示，肺炎支原體每3—7年會出現(xiàn)周期性的流行，此外也與疫情防控導(dǎo)致人群尤其是兒童免疫力不足有關(guān)。
也有研究者提出了另一重推測。醫(yī)學(xué)博士、旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師李長青撰文分析，當(dāng)前大量被診斷為支原體感染的病人，不一定都是支原體感染。
李長青解釋，國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是兒科，對支原體的檢測方式導(dǎo)致假陽性偏高，一旦出現(xiàn)陽性結(jié)果就一律使用阿奇霉素等抗生素，實(shí)際上支原體感染大部分都可自愈，因此最終也很難判斷診斷和治療的效果。更嚴(yán)重的問題是，此舉有可能造成普遍的抗生素過度使用，并導(dǎo)致人群耐藥。
如其所言，財(cái)新了解到，確有不少家長發(fā)現(xiàn)孩子在未明確診斷情況下使用支原體抗感染藥物，效果也各不相同。
事實(shí)上，支原體肺炎病死率大大低于肺炎鏈球菌感染等呼吸道疾病。在中國，肺炎鏈球菌感染發(fā)展成侵襲性疾病的患兒中，每6人就有1人死亡，總病死率為16.2%。而支原體肺炎感染的重癥率、病死率普遍較低，后者僅約1.4%。
而一旦常用抗生素發(fā)生耐藥，反而會增加重癥風(fēng)險(xiǎn)，這也意味著死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。國家衛(wèi)健委診療指南中提及，國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的肺炎支原體感染較普遍，可能是導(dǎo)致重癥及難治性支原體肺炎等發(fā)生的主要原因之一。
相比發(fā)展為肺炎的患者，還有很多支原體感染患者并未進(jìn)展為肺炎。罕見大暴發(fā)背后，真實(shí)支原體感染情況如何？有沒有更優(yōu)診療方案？
支原體感染是如何診斷的？
和張明的經(jīng)歷類似，許多家長帶著咳嗽、發(fā)燒的孩子到醫(yī)院，醫(yī)生會開出血檢化驗(yàn)單，其中有一項(xiàng)就是支原體血清學(xué)檢測，這也是多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)方法。家長們常說的查抗體，即檢查人體感染病原后、在血清中生成的特異性抗體，來判斷患者是否曾經(jīng)感染病原。這種方法自上世紀(jì)中葉出現(xiàn)以來，就成為臨床診斷的重要手段。
不過，這是一種“過去時”檢測，臨床上也存在不小的缺陷：抗體一般在感染4—5天后才會形成，在患者疾病早期可呈假陰性；而高滴度抗體可在感染后保持?jǐn)?shù)月，也可現(xiàn)假陽性，難以區(qū)別現(xiàn)癥感染與既往感染。為此，更準(zhǔn)確的操作方式或?qū)未窝逯袡z測的抗體滴度設(shè)定量要求，或需收集急性和恢復(fù)期的雙份血清，但這在臨床上較為不便。
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實(shí)際上，抗體檢測并非惟一選擇。新冠疫情期間廣為國人所知的核酸檢測準(zhǔn)確率更高。這種檢測方式基于分子生物學(xué)的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法，直接檢測人體中是否有病原的脫氧核糖核酸（DNA）或核糖核酸（RNA）。由于靈敏性和特異性更高，一些國家如丹麥，自上世紀(jì)90年代就開始引入作為常規(guī)檢測方法，用于快速和早期診斷肺炎支原體。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）也一般使用鼻咽拭子核酸檢測來診斷支原體感染。但國內(nèi)的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未將核酸作為常規(guī)檢測項(xiàng)目。
原國家衛(wèi)計(jì)委2019年發(fā)布的《中國兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識》（下稱《共識》）提出，考慮到國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布、人們對疾病的認(rèn)知、診斷肺炎支原體感染的送檢習(xí)慣、選用試劑質(zhì)量等區(qū)域差異較大，建議實(shí)驗(yàn)室診斷選擇抗體檢測優(yōu)先于抗原檢測，以膠體金法抗體檢測作為門急診快速篩查的常用方法；此外，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采用DNA/RNA核酸檢測。
但上述“有條件的醫(yī)院”并非多數(shù)。這也導(dǎo)致李長青的質(zhì)疑引發(fā)輿論共鳴。而當(dāng)下國內(nèi)衛(wèi)生主管部門根據(jù)抗體和核酸兩種結(jié)果配合，方對支原體流行趨勢有了更明確的判斷。
北京京都兒童醫(yī)院院長孫媛告訴財(cái)新，其醫(yī)院有支原體抗體檢測和核酸檢測，醫(yī)生用藥依據(jù)“一定是明確的支原體感染”。即便如此，門診壓力仍然沉重。孫媛表示，由于近期肺炎支原體感染的患兒特別多，周中單日門診量達(dá)到2000人次，周末甚至超過3000人次；300張床位的使用率已達(dá)到90%，“外面還排了好多人進(jìn)不來”。
與之對比，北京京都兒童醫(yī)院在2019年高峰時期的門診量僅為1500人次左右，疫情期間平均單日門診約1000人次。今年上半年因傳染性呼吸道疾病患者較多，門診量已處高位，周中單日達(dá)1700至1800人次，周末超過2600人次——仍低于近期水平。
“醫(yī)生一直在加班加點(diǎn)，所有的醫(yī)療資源都放在患者的需求端上，但現(xiàn)在可能仍然滿足不了。”孫媛說，她當(dāng)兒科醫(yī)生20多年，“至少我知道的支原體感染，今年是有史以來最厲害的”。
北京清華長庚醫(yī)院兒科副主任、主任醫(yī)師晁爽解釋，如果有核酸檢測，可能的確更利于精確診斷，但如果沒有，也不會因此產(chǎn)生很大的誤診。因?yàn)槌丝贵w檢測，醫(yī)生還有血常規(guī)白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的檢測作為參考，以及患者的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，因此“抗體檢測會有誤差，但我更相信這一波是真的支原體”。
11月13日，國家衛(wèi)健委就冬季呼吸道疾病防治舉行發(fā)布會，北京市呼吸疾病研究所所長、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉在會上介紹，其醫(yī)院近期支原體核酸檢測檢出率成人是5.59%，兒童是40.34%；流感抗原檢出陽性成人是29.67%，兒童是4.94%。與往年相比，今年的肺炎支原體流行中，三歲以下的兒童也有感染，呈現(xiàn)低齡化趨勢，但從病情上沒有明顯加重。
如此來看，今年秋冬肺炎支原體流行并不假。但為何國際上檢查肺炎支原體以核酸檢測為主？
據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的公開指南，CDC以核酸檢測作為鑒定肺炎支原體的主要實(shí)驗(yàn)室程序，而不將培養(yǎng)或血清學(xué)檢測作為常規(guī)診斷方法。對于確定為肺炎支原體陽性的樣本，隨后還將進(jìn)行大環(huán)內(nèi)酯敏感性測試，即檢測其耐藥性。
2010—2012年間，歐洲地區(qū)也出現(xiàn)過一輪肺炎支原體感染者激增。關(guān)注傳染病流行病學(xué)、預(yù)防和控制的期刊《歐洲監(jiān)測》（Eurosurveillance），曾刊載一份該時期相關(guān)文獻(xiàn)的合輯。其中提到，在許多國家，臨床醫(yī)生曾不得不在整個急性期對肺炎支原體感染引起的社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)榭贵w滴度的增加延遲或培養(yǎng)需要時間，肺炎支原體漏診或誤診率較高，也成為流行病學(xué)中的“黑箱”。直到分子技術(shù)的引入，特別是實(shí)時PCR的引入，改變了這種情況。所以該文章稱，基于實(shí)時PCR技術(shù)的鼻咽拭子核酸檢測，可以成為肺炎支原體診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
但中國權(quán)威臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同。國家衛(wèi)健委今年2月印發(fā)的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》（下稱《指南》）認(rèn)定兩種方法同時并存。符合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，可診斷肺炎支原體肺炎：一為抗體檢測，單份血清中肺炎支原體（MP）抗體滴度≥1∶160（PA法），或病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上；二為核酸檢測呈陽性即可。又與前述《共識》規(guī)定有關(guān)，采用核酸檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至今并非大多數(shù)。
不過，也有韓國研究者2013年指出，核酸檢測需要專門的設(shè)備和人員、更長的處理時間，采樣質(zhì)量也可能影響結(jié)果，因此在急癥護(hù)理機(jī)構(gòu)和初級保健醫(yī)院較少開展，建議結(jié)合核酸檢測和抗體檢測。
即便今年的確是支原體感染大年，即相當(dāng)數(shù)量的呼吸道癥狀患兒都確實(shí)為支原體感染，但對于那些被誤診或沒有確診即用藥的患兒來說，仍不得不額外承擔(dān)健康風(fēng)險(xiǎn)。
童朝暉在前述國家衛(wèi)健委發(fā)布會上提醒：“建議大家在確認(rèn)病原學(xué)以后再用藥，而不是靠猜想濫用藥。”他表示，肺炎支原體、新冠病毒、流感病毒等引起的癥狀相似，可以通過抗原以及核酸檢測的方式來明確病原學(xué)診斷。
如果醫(yī)院只提供抗原檢測或抗體檢測、結(jié)果呈假陽或假陰風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)生只能參照臨床和影像學(xué)等其他指征，在各種可能性之間作經(jīng)驗(yàn)性判斷。一種典型情況是，真正的支原體感染者有可能在早期被漏診，導(dǎo)致延誤治療。
一位北京患者撰文記錄其就醫(yī)經(jīng)歷稱，在尚未有抗體及核酸檢測結(jié)果時，醫(yī)生給她的治療方案是，先輸3天頭孢，后復(fù)查CT。其解釋為：“沒有病原學(xué)依據(jù)的情況下，先按照細(xì)菌性肺炎治。”
但由于肺炎支原體沒有細(xì)胞壁，頭孢及青霉素等作用于細(xì)胞壁的抗生素對之無效。當(dāng)該患者拿到支原體抗體核酸雙陽性的結(jié)果后，頭孢已經(jīng)輸完，病情幾乎沒有起色。醫(yī)生這才改換了針對肺炎支原體的治療方案，結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)。
“支原體肺炎”大暴發(fā)時期，被忽視的可能性減少，更常見的是另一種思維慣性——默認(rèn)當(dāng)前呼吸道感染的“元兇”均為肺炎支原體，造成過度診療。不乏家長表示，治療小小一個支原體感染，各種花費(fèi)超出預(yù)期。
張明在第一次帶女兒到兒童醫(yī)院就診時，孩子支原體抗體檢測為陰性，胸片顯示支氣管炎，但醫(yī)生已開具口服阿奇霉素。社交媒體上有不少家長表示：“現(xiàn)在去醫(yī)院基本都是阿奇。”
上海肺科醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師胡洋對此解釋，阿奇霉素是廣譜抑菌藥，不是專門針對支原體，“對其他的很多細(xì)菌也是有效的”。但事實(shí)上，大多數(shù)支原體感染和病毒感染都屬于自限性疾病，可以自愈，即便一些呼吸道病毒被當(dāng)作支原體感染治療，從結(jié)局上也很難區(qū)分，但卻有可能埋下抗生素濫用的新隱患。
事實(shí)上，肺炎支原體感染多表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，僅10%—40%會發(fā)展為肺炎。兩者對應(yīng)醫(yī)療手段也不同。美國CDC指南指出，大多數(shù)人無需抗生素即可從肺炎支原體感染中康復(fù)，可向醫(yī)生或藥劑師咨詢使用非處方藥；但如果有人因其引起肺炎，即肺部感染，醫(yī)生通常才會開抗生素。
美國CDC還強(qiáng)調(diào)，當(dāng)需要抗生素時，其好處通常大于副作用或抗生素耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，但過多的抗生素被不必要地開出和濫用，會威脅這些重要藥物未來的有效性。CDC官網(wǎng)稱，抗生素僅治療由細(xì)菌引起的某些感染，但對流感等病毒不起作用，一些常見細(xì)菌感染也不必使用。
不過，國內(nèi)不乏家長聽信廣為流傳的說法，一旦孩子出現(xiàn)呼吸道癥狀，就自行給孩子服用阿奇霉素。對此，北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師王荃在前述國家衛(wèi)健委發(fā)布會上強(qiáng)調(diào)，這一做法“是不建議的”。
王荃解釋，從整體來說，病毒仍是兒童呼吸道感染最常見的病原，而阿奇霉素對病毒感染無效；另外，濫用藥物可能造成一些不良反應(yīng)，尤其是造成臟器損害等。
她由此建議，要在醫(yī)生或者藥師的指導(dǎo)下規(guī)范用藥，包括合適的劑量、適宜的療程和正確的給藥途徑。“想反復(fù)提醒家長的是，我們的孩子不是成人的縮小版，濫用藥或者隨意用藥是不可取的，我們必須要考慮用藥的安全性和有效性。”
晁爽坦言：“兒童醫(yī)生很難當(dāng)，我得考慮一個孩子的感染更像細(xì)菌還是更像支原體，還是更像‘細(xì)菌+支原體’。如果是支原體感染，選了頭孢就無效；如果是很強(qiáng)的細(xì)菌感染，大環(huán)類藥物效果又不如頭孢；此外支原體感染血象又不典型，還需要與病毒感染鑒別，所以我們難免糾結(jié)。”
針對肺炎支原體感染，兒童用藥范圍較為有限。尤其是如果出現(xiàn)難治性支原體肺炎，即使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療七天以上、但臨床未好轉(zhuǎn)、影像學(xué)加重，或者大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)肺炎，情況更加復(fù)雜。
《指南》指出，除大環(huán)內(nèi)酯類藥物，新型四環(huán)素和喹諾酮類藥物也可用于抗肺炎支原體感染治療。前者主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，后者包括左氧氟沙星、莫西沙星等。但這兩類“替代藥物”分別可能導(dǎo)致牙釉質(zhì)發(fā)育不良以及幼年動物軟骨損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此僅適用于8歲和18歲以上兒童。
美國CDC指南也明確，正常情況下，臨床醫(yī)生不應(yīng)給幼兒開四環(huán)素類藥物和氟喹諾酮類藥物，大環(huán)內(nèi)酯類藥物通常被認(rèn)為是首選治療方法；但由于肺炎支原體耐藥菌株的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生也應(yīng)謹(jǐn)慎使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。
相比美國，亞洲的抗生素濫用和耐藥問題要廣泛得多。既往研究多顯示，國內(nèi)肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可高達(dá)70%—90%；但在北美，該比例僅為10%左右。
晁爽表示，8歲以下的兒童如果出現(xiàn)耐藥，用藥的確很難：首先要明確是真的難治性還是無反應(yīng)。無反應(yīng)表明可能存在混合感染，考慮加頭孢治療；但如果真的是耐藥，就只能超說明書使用替代藥物。“醫(yī)生就要與家長協(xié)商，充分溝通以后權(quán)衡利弊，然后簽字使用。”
她接診的患兒中，曾有人在外院使用了阿奇霉素兩天，家長聽說米諾環(huán)素有效，讓醫(yī)生直接換藥。“這個我非常不支持。因?yàn)檫€沒有耐藥的證據(jù)，不應(yīng)該使用（米諾環(huán)素）。”晁爽勸說家長再輸阿奇治療兩天看看，家長同意了。結(jié)果到了第三天，“什么事都沒有了，病好了”。
在晁爽看來，一個鎮(zhèn)靜、理性的就診過程，應(yīng)當(dāng)是生病之后先對癥觀察，然后再考慮就醫(yī)；就醫(yī)后要遵從診療程序治療，更為關(guān)鍵的是，要接受“好轉(zhuǎn)需要時間”。她無奈，有的家長因孩子發(fā)一次燒能夠24小時來三回，“還有人確診了甲流以后，把汽車開到醫(yī)院里停著，在這兒睡覺，不退燒就不走”。
“這么一天天地跑，其實(shí)‘性價(jià)比’是非常低的。孩子也休息不好，免疫系統(tǒng)自己的抗病原體能力也下降了，可能還讓病情更加重。”晁爽說，“但實(shí)際上，因?yàn)槟愕⒄`而引起并發(fā)癥的可能性是非常小的，因?yàn)楸旧聿l(fā)癥發(fā)生率就很小。”
既然準(zhǔn)確診斷對患者更為有利，在新冠疫情期間全民普及的核酸檢測能否作為支原體感染的金標(biāo)準(zhǔn)來推廣？據(jù)財(cái)新了解，現(xiàn)實(shí)當(dāng)中困難不少。
據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局公開信息，國內(nèi)現(xiàn)已有達(dá)安基因、圣湘生物、默樂生物、仁度生物等十余家企業(yè)的肺炎支原體核酸檢測產(chǎn)品獲批。
但胡洋表示，雖然肺炎支原體核酸檢測更為準(zhǔn)確，大部分醫(yī)院還是以血清學(xué)的抗體檢測為主。晁爽也指出，很多醫(yī)院肺炎支原體只能查抗體，能查核酸的很少。
江蘇默樂生物市場部一內(nèi)部人士稱，雖然核酸檢測的技術(shù)出現(xiàn)已有很多年，但在新冠疫情之前，這種分子層面的操作仍是較為專業(yè)的領(lǐng)域。相較抗原和抗體檢測，人員與機(jī)器儲備都沒有那么充足，所以會有一定開展的滯后性。
晁爽說，以新冠為例，核酸檢測最快也要兩小時出結(jié)果，而測抗體只需采指尖血、和血常規(guī)一起檢測，出具結(jié)果不過20—30分鐘，更快更便捷。而在疫情結(jié)束后，也難再以新冠時期的要求鋪展核酸檢測。
所幸，支原體大暴發(fā)也帶來新氣象。晁爽注意到，開展肺炎支原體核酸檢測的醫(yī)院越來越多，“就是從最近這場支原體感染開始，大概10月”。
前述默樂生物人士稱，最近的市場需求確實(shí)比較大，“從我們公司內(nèi)部來看，出貨量有一個增長”。達(dá)安基因10月19日也在投資者互動平臺表示，近期公司肺炎支原體檢測試劑已提供給全國多省市和地區(qū)的客戶。
公開信息顯示，近期，全國如四川、遼寧、河南、江西等多地都有醫(yī)院在增設(shè)肺炎支原體核酸檢測項(xiàng)目。譬如位于遼寧省的“中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院”微信公眾號稱，其檢驗(yàn)科核酸實(shí)驗(yàn)室從2023年9月率先開展肺炎支原體、衣原體核酸檢測，“領(lǐng)先省內(nèi)大部分醫(yī)院，大大提高了早期肺炎支原體感染和肺炎的檢出率”。
成都市婦女兒童中心醫(yī)院表示，本輪肺炎支原體高峰以來，其核酸檢測的開單量明顯增加，檢驗(yàn)科由原來每日在院區(qū)之間兩次護(hù)送標(biāo)本增加到每日3—4次護(hù)送標(biāo)本；針對支原體核酸檢測試劑緊張，醫(yī)院多部門亦在與供貨商聯(lián)系。
除三級醫(yī)院外，也有二級醫(yī)院如江西省南昌市第五醫(yī)院，已開展肺炎支原體核酸檢測。
多家醫(yī)院檢驗(yàn)科公告顯示，上午11點(diǎn)前送達(dá)的標(biāo)本，當(dāng)日下午4點(diǎn)前能獲得檢測結(jié)果；當(dāng)日11點(diǎn)之后的，次日下午4點(diǎn)前可獲得。亦有醫(yī)院的采樣時限可至當(dāng)日中午12點(diǎn)。
不過，各地區(qū)、各級別的醫(yī)院情況存在差異。前述默樂生物人士認(rèn)為，目前價(jià)格并不成問題，從與醫(yī)生的交流情況看，頂級的大醫(yī)院也都有相關(guān)認(rèn)知，“像上海兒童醫(yī)院、浙江兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院都有（核酸檢測）”。但該人士也稱，并非所有地方都在開展。
一北京三級醫(yī)院醫(yī)生表示，其所在醫(yī)院目前仍無法提供肺炎支原體核酸檢測。“我現(xiàn)在手里的報(bào)告全都是別人從各個醫(yī)院發(fā)給我的，向我咨詢。就是很郁悶，（我們自己）就是沒有。”不過，該醫(yī)生稱，科室已經(jīng)在向醫(yī)院申請開展檢測。
據(jù)財(cái)新了解，醫(yī)院決定是否開展核酸等新的檢測項(xiàng)目，也要經(jīng)過重重評估和審核。核酸檢測試劑盒屬于醫(yī)療器械。通常需要由臨床科室先提出需求，說明相關(guān)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)，再由醫(yī)務(wù)部、門診部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等設(shè)備使用管理部門審核，評估技術(shù)準(zhǔn)入條件、使用人員資質(zhì)等，此后財(cái)務(wù)處審定器械收費(fèi)事項(xiàng)，再經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)審批，一切順利方有機(jī)會進(jìn)入采購程序。在這個環(huán)節(jié)眾多的過程中，即便臨床有意愿，但后期也很容易在某個關(guān)卡就停滯不前。
默樂生物人士解釋，公司的肺炎支原體核酸及耐藥突變位點(diǎn)檢測項(xiàng)目，實(shí)際操作時間比較快，兩個小時就能出結(jié)果；但這與樣本量也有關(guān)，因?yàn)殚_機(jī)需要一定成本，如果收的樣本多，整個流程轉(zhuǎn)起來就很快。而檢驗(yàn)科面對的是整個醫(yī)院的檢測需求，其項(xiàng)目配置和人手配置，取決于每家醫(yī)院具體的業(yè)務(wù)分配。
胡洋也稱，試劑盒的產(chǎn)能沒有那么快提升，“支原體肺炎不一定是個長期高發(fā)的疾病，廠家也不一定愿意提產(chǎn)”。
核酸檢測外，進(jìn)一步開展耐藥檢測的地方更少。目前，僅默樂生物獨(dú)家的肺炎支原體耐藥基因檢測試劑盒在國內(nèi)獲批上市。
開展耐藥檢測有無必要？《指南》提及，耐藥檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”同樣是基于培養(yǎng)法進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，但這在臨床實(shí)踐中很難開展；而對耐藥突變位點(diǎn)的檢測，其結(jié)果與臨床療效并不完全一致。
晁爽也解釋，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療支原體感染的作用機(jī)制，除藥物直接作用于支原體外，還可能與免疫調(diào)節(jié)等作用有關(guān)，這與耐藥機(jī)制沒有關(guān)系。
不過，晁爽表示，如果能快速檢測出耐藥，確實(shí)對臨床診療效率有一定幫助，“可能會比較快地選擇其他藥物”。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否普及精確診斷，緩解大醫(yī)院壓力？據(jù)北京市衛(wèi)健委公布的名單，全市250家提供兒童門診服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，支原體抗體檢測一項(xiàng)，僅11家機(jī)構(gòu)稱能開展。而即便能做檢測，患者到基層就醫(yī)意愿低，表明其醫(yī)療和護(hù)理能力仍待提升。
除醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身之外，美國的核酸檢測也廣泛應(yīng)用于第三方臨床和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室。醫(yī)院、家庭醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)提供者如需要，可聯(lián)系相應(yīng)范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室、安排樣本提交。當(dāng)需要額外或?qū)ｉT的檢測時，公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室可以提供診斷支持，或?qū)颖巨D(zhuǎn)發(fā)給CDC。
但在國內(nèi)，主要的檢測渠道仍限于醫(yī)院。有行業(yè)觀察者提出，社會有需求，企業(yè)有意愿，醫(yī)院也認(rèn)同，為何推廣更精確的檢測手段仍難？其建議，也可在加強(qiáng)合規(guī)監(jiān)管的同時，鼓勵第三方檢測機(jī)構(gòu)市場發(fā)展，或加強(qiáng)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的合作，如此亦有利于分級診療基層機(jī)構(gòu)提升診斷能力。
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