醫(yī)生薪資改革下一步：基層如何留住醫(yī)生？醫(yī)生勞務(wù)價值如何體現(xiàn)？

??國家衛(wèi)健委近日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)由2020年的2.9人提高至2022年的3.28人，這雖已接近“十四五”規(guī)劃目標(biāo)（3.93人/萬人），但與發(fā)達國家每萬人口8~10名全科醫(yī)生的數(shù)量相比仍有較大差距。

進一步分析全國衛(wèi)生人員機構(gòu)分布可發(fā)現(xiàn)，截至2022年末，醫(yī)院占比超過六成（60.7%），基層醫(yī)療占比僅三成（31.6%）。

“大醫(yī)院進不去，小醫(yī)院不想去”，加之公立醫(yī)院編制有限，薪資水平與部分醫(yī)生群體的收入期待存在差距，不少歷經(jīng)五年制、乃至七-八年制的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生并未成為醫(yī)院各科室的臨床大夫。根據(jù)教育部陽光高考信息平臺最新統(tǒng)計，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)每年畢業(yè)生規(guī)模約在8萬~8.5萬人，就業(yè)率在85%至90%之間，但很多醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生進入醫(yī)院就業(yè)的比例不到40%。

在基層留不住高水平醫(yī)務(wù)團隊的背景下，分級診療推進艱難。2022年，一、二級醫(yī)院的診療量和入院量均較上一年有所回落，但三級醫(yī)院診療人次與上一年持平（22.3億人次），約為一二級醫(yī)院診療量總和的1.5倍，三級醫(yī)院入院量則較上一年增加了382萬人次。

為什么學(xué)醫(yī)的人越來越多，醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生的缺口仍難以彌合？業(yè)界人士認(rèn)為，伴隨“醫(yī)改”的深入，重視醫(yī)生收入問題、通過醫(yī)療服務(wù)價格改革提高醫(yī)生收入顯得尤為重要。

國家衛(wèi)健委副主任雷海潮11月初在國新辦舉辦的一場新聞發(fā)布會上表示，將與有關(guān)部門一道深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌做好支付方式和人事薪酬制度等方面改革。

中國國際經(jīng)濟交流中心常務(wù)副理事長、全國政協(xié)經(jīng)濟委員會副主任畢井泉表示，醫(yī)療服務(wù)價格改革需要在總量控制、不增加社會醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)前提下，逐步把醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格下放給醫(yī)院自己制定。做到醫(yī)務(wù)人員工資性支出主要甚至全部來源于醫(yī)療服務(wù)收入，藥品耗材檢查檢驗按成本收費不得有結(jié)余，若有結(jié)余則上繳財政。由政府有關(guān)部門核定醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額，超出部分收繳。這樣能夠保證在不增加社會醫(yī)藥費總負(fù)擔(dān)的前提下，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的轉(zhuǎn)換。

“醫(yī)生下不到基層，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)價格低”

畢井泉近日在清華大學(xué)舉辦的世界衛(wèi)生健康大會上表示，中國醫(yī)療體系最突出、同時也是醫(yī)改必須解決的核心問題，是醫(yī)生的收入問題，一個是收入水平問題，另一個是收入來源問題。這兩方面問題在基層尤為凸顯，導(dǎo)致基層“缺醫(yī)”問題雖有所緩解但一直難以實質(zhì)解決。

在畢井泉看來，從收入水平看，現(xiàn)在醫(yī)生的收入水平不足以吸引最優(yōu)秀的學(xué)生學(xué)醫(yī)。據(jù)他介紹，2010年，國家研究制定全科醫(yī)生制度的文件，并在北京召開有三所醫(yī)科大學(xué)校長參加的座談會。當(dāng)時校長們反映，我國每年約有7萬名臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，但最終成為醫(yī)生的只有約35000人；2013年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員中具有本科及以上學(xué)歷的只有2%。近年來，前述情況有所好轉(zhuǎn)，但是小醫(yī)院和基層留不住人才的問題仍然突出。

“醫(yī)生家庭的孩子70%不學(xué)醫(yī)，醫(yī)生職業(yè)吸引力相比國外有較大差距。”畢井泉說。

從收入來源看，2009年新醫(yī)改文件中明確把醫(yī)療機構(gòu)補償機制改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。醫(yī)務(wù)人員的工資性支出包括政府撥款、服務(wù)收費和其他經(jīng)營的結(jié)余。但據(jù)畢井泉介紹，現(xiàn)狀是政府撥款很少，醫(yī)療服務(wù)價格偏低，剩下的只能是經(jīng)營結(jié)余。這種經(jīng)營結(jié)余就是藥品耗材、檢查檢驗經(jīng)營的結(jié)余。

在此背景下，“以藥補醫(yī)”的機制問題難以根除，并進一步加劇了基層的醫(yī)生缺口問題。畢井泉表示，大醫(yī)院有技術(shù)、有人才、有條件“以藥補醫(yī)”，以檢查檢驗“補醫(yī)”，而基層醫(yī)療機構(gòu)尤其是執(zhí)行藥品經(jīng)營零差率的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，則嚴(yán)重缺乏通過上述手段“補償”醫(yī)生收入的“能力”。如果沒有更合理合規(guī)的政策機制和手段，基層留不住專業(yè)人才的矛盾會進一步加重。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員、博士生導(dǎo)師傅虹橋在接受第一財經(jīng)記者采訪時也表示，目前，我國醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值被嚴(yán)重低估，亟需推進“高水平、弱掛鉤、陽光化、責(zé)權(quán)對等”的醫(yī)生薪酬體系和人事體系。這里的“弱掛鉤”就是醫(yī)生收入不與藥品、耗材和檢查掛鉤，但與其服務(wù)量（數(shù)量和質(zhì)量）掛鉤。

傅虹橋舉例說，通過多開藥，醫(yī)生可能也只能多拿30％提成。以100元的藥費為例，醫(yī)生可能提成只有30元，但是醫(yī)保和患者的實際支出卻是100元，造成大量的浪費。如果通過醫(yī)療服務(wù)價格改革，將醫(yī)生勞務(wù)價值提高2-3倍，直接將30元用于醫(yī)務(wù)人員薪酬提高，那么醫(yī)保和患者的實際支出就會節(jié)約70元，產(chǎn)生多方共贏的效應(yīng)。

專家建議取消醫(yī)療服務(wù)政府定價，鼓勵部分醫(yī)生開辦診所

多年來，盡管各方均認(rèn)識到了解決醫(yī)療服務(wù)價格偏低問題的重要性、必要性，但在實踐中該項工作一直難以邁出實質(zhì)性步伐。

原因至少有二：其一，找不到定價的“錨”。給醫(yī)療服務(wù)定價，實際上是給醫(yī)務(wù)人員定工資標(biāo)準(zhǔn)。在目前的體制下，很難脫離其他事業(yè)單位的平均工資水平，單獨定出醫(yī)生的工資標(biāo)準(zhǔn)。其二，擔(dān)心如果提高了醫(yī)療服務(wù)價格但藥費、檢查檢驗費降不下來，反而會增加社會的總體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

“既然在現(xiàn)有的政策框架體系內(nèi)，難以有效上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格，那是不是可以考慮適度、逐步放開醫(yī)療服務(wù)價格？”畢井泉說，改革開放從農(nóng)村到城市，就是逐步從放開農(nóng)產(chǎn)品價格、放開工業(yè)消費品價格到放開生產(chǎn)資料的價格。參考這一思路，下一步，可以考慮把醫(yī)院里成千上萬個醫(yī)療服務(wù)、藥品、檢查檢驗等價格，適度、 逐步下放給醫(yī)療機構(gòu)自主制定。政府重點管原則、管總量，逐步放開那些微觀上“既管不了、更管不好”的事情，讓藥品耗材、檢查檢驗等回歸診斷和治療疾病的本源，而不是成為為發(fā)放醫(yī)務(wù)人員工資服務(wù)的“創(chuàng)收手段”。

具體而言，對于醫(yī)療機構(gòu)，一方面，取消靠經(jīng)營結(jié)余發(fā)放工資的做法，使醫(yī)務(wù)人員沒有動力開“大處方”，有效減少甚至消除重復(fù)檢查、重復(fù)檢驗等。另一方面，相關(guān)政府部門可按照前五年醫(yī)院營業(yè)收入總額和年均增幅等，核定今后五年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總量的控制目標(biāo)，超出目標(biāo)額度的收入經(jīng)由相關(guān)部門上繳。由此，醫(yī)院通過減少大處方和重復(fù)檢查檢驗等節(jié)省下來的衛(wèi)生費用，可用來提高醫(yī)療服務(wù)價格，以切實、有效、合理增加醫(yī)務(wù)人員的工資性收入。

對于醫(yī)保部門，則按各醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保資金的承受能力，確定醫(yī)保報銷支付標(biāo)準(zhǔn)，差額部分由患者自己負(fù)擔(dān)。“只要全社會的醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)保資金的負(fù)擔(dān)就不會增加。”畢井泉說。

此外，為更好解決基層的醫(yī)生缺口問題，畢井泉還提出，應(yīng)鼓勵醫(yī)生開辦個人診所，只要有患者、醫(yī)療服務(wù)價格合理，醫(yī)生就會有積極性辦個人診所或到基層執(zhí)業(yè)，基層也就有了合格的醫(yī)生，“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)”的目標(biāo)就可以逐步實現(xiàn)。

值得注意的是，根據(jù)一些公開報道，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、社會化辦醫(yī)等推動基層醫(yī)療服務(wù)多元化的政策，已開始在多地試點落地。

8月31日，廣東佛山衛(wèi)生健康局發(fā)布的《佛山市支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的實施意見（征求意見稿）》中提到，鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)在職醫(yī)師和退休醫(yī)師到基層設(shè)立個人診所，允許符合條件的社會辦醫(yī)療機構(gòu)加入醫(yī)保定點。在此之前，北京、上海、廣州等多地均已陸續(xù)開展試點，鼓勵醫(yī)師全職/兼職開辦診所。

對于醫(yī)療服務(wù)價格改革的方向，國家醫(yī)保局價格招采司副司長王國棟在“國家醫(yī)保局2023年下半年例行發(fā)布會”上表示，健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。重點向體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的手術(shù)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格項目傾斜，同時推動檢查、檢驗等物耗為主的醫(yī)療服務(wù)價格有所下降。目前各地全部完成2022年調(diào)價評估，大部分省份符合調(diào)價啟動條件。

基層留得住好醫(yī)生，然后呢？

全球公共衛(wèi)生非營利組織“決心工程”總裁及首席執(zhí)行官、美國疾病控制預(yù)防中心前主任費和平（Tom Frieden）對第一財經(jīng)記者表示，強大的初級衛(wèi)生保?。≧obust Primary Health Care）是各國衛(wèi)生健康的基礎(chǔ)。通過薪資等激勵機制留住醫(yī)生是關(guān)鍵一步，但并不能解決所有問題。

在他看來，“激勵機制”至少還包含兩方面內(nèi)容。一方面，相較于醫(yī)生單獨“作戰(zhàn)”，以醫(yī)生、護士，藥劑師和社會工作者等組成的專業(yè)協(xié)作團隊，其服務(wù)效率更高，也更好達成“以患者為中心”的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)目標(biāo)；另一方面，要建立強大的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)，上下級醫(yī)院、公立醫(yī)院和私人診室的醫(yī)生及護士、支付方等需要擁有同樣的目標(biāo)。目前，全球大部分地方的醫(yī)療系統(tǒng)都存在地理、人力、行政等方面的限制和分隔，這需要從根本上改變該國/地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的激勵和問責(zé)機制。

費和平解釋說，所謂“根本改變”，也即讓該國的醫(yī)療系統(tǒng)以減少社會醫(yī)療總支出為目標(biāo)?；谠撃繕?biāo)，輔之以合理的財政和收入補償和激勵機制，上級醫(yī)院才會支持國家建設(shè)初級醫(yī)療體系。

目前，由于醫(yī)院和醫(yī)生個人的激勵機制不完全契合，一些政策初衷難以達成。

比如，鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)在職醫(yī)師和退休醫(yī)師到基層設(shè)立個人診所的目的主要為鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，目前多點執(zhí)業(yè)的政策已經(jīng)完善。但根據(jù)10月初佛山衛(wèi)健委就前述征求意見稿匯集的民意，有醫(yī)生反映稱，政府鼓勵在職醫(yī)生開診所，但醫(yī)生所在單位可能并不樂意，會間接阻止或會找醫(yī)生談話。此前，在職醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)行為，雖然有相關(guān)政策支持，但落地時往往需要得到醫(yī)院允許，并且醫(yī)院有權(quán)對醫(yī)生進行調(diào)崗或降低績效。這就等于間接性勸阻醫(yī)生，不要進行多點執(zhí)業(yè)。“我們（醫(yī)院里的）基層想跟政策走也不敢得罪單位。”

費和平還表示，另一種對醫(yī)生的側(cè)面激勵，就是將醫(yī)生從繁雜的輔助工作中解放出來。這就需要除醫(yī)生之外，更多非臨床醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)務(wù)人員加入進來，形成精細(xì)化的分工。比如在美國，護士中有一類高級護士，他們可以去做普通醫(yī)生不能完成的試劑注射等。

聚焦到中國，費和平日前曾去往多地農(nóng)村基層調(diào)研。他表示，由于中國國土面積廣、私人醫(yī)療市場占比較少，在更多偏遠的鄉(xiāng)村基層，還可以通過人工智能輔助醫(yī)療等創(chuàng)新性手段，解放醫(yī)生并達成規(guī)范性診療。但后者在產(chǎn)品設(shè)計時需要大量時間和金錢投入，需要政府和慈善機構(gòu)等予以較大資助。

清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院主任，新加坡國家科學(xué)院院士、美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士、澳大利亞健康與醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士黃天蔭則認(rèn)為，當(dāng)談及加強初級保健、醫(yī)護人員短缺等問題，還需要回答的問題是“患者需要什么樣的健康服務(wù)”。

“一個人的健康80%取決于非臨床因素。這些應(yīng)該從哪里學(xué)呢？是從老師那里學(xué)嗎？是應(yīng)該在解剖學(xué)的課上教給醫(yī)生們嗎？”黃天蔭在前述會議上提出上述問題。

隨著我國人口老齡化加速，慢性疾病的健康管理工作日益繁重，或?qū)⒓觿♂t(yī)療資源的供需矛盾。黃天蔭認(rèn)為，首先這類老齡化病的管理不應(yīng)該完全由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院對于患者的幫助往往也只是一次性的。

黃天蔭說，新冠疫情之后，各國都看到初級衛(wèi)生保健體系的重要性。目前，我國在該體系上仍有很大的提升空間。比如，有無充足的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，慢病患者隨訪機制有無建立、護士缺口問題如何解決、基層醫(yī)護人員的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識是否足以彌補醫(yī)藥和公眾健康之間的鴻溝等。而這些問題的解決，均需要健康衛(wèi)生基金以外的投入，政府應(yīng)該考慮大量新建醫(yī)院以外的支持性政策。

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本文轉(zhuǎn)自于  第一財經(jīng)