退休職工質(zhì)疑醫(yī)保個(gè)賬資金變少 賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整遇阻

改革正處在落地初期，基層民眾尤其是退休人員涌現(xiàn)諸多不解與質(zhì)疑，地方醫(yī)保部門在執(zhí)行中也面臨考驗(yàn)

市民在醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)站辦理醫(yī)保手續(xù)。截至2021年底，國內(nèi)職工醫(yī)保共有約3.5億人。其中，在職職工約2.6億人，退休職工約0.9億人。不論是在職職工還是退休職工，都將面臨個(gè)人賬戶資金的減少。圖：視覺中國

　　【財(cái)新網(wǎng)】職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革啟動(dòng)近三年，從低調(diào)研討到最終落地，最初的路徑爭議演化為部分地區(qū)改革實(shí)踐中的現(xiàn)實(shí)阻力和輿論壓力。（參見：《職工醫(yī)保待變｜特稿精選》）對改革影響體會(huì)最深的群體，不外乎收入有限的退休人員。因改革之復(fù)雜，方案研討之初并未在公眾當(dāng)中引發(fā)普遍關(guān)注，但就新政落地后方對改革結(jié)果有了直觀體驗(yàn)的人群而言，如何獲得其支持仍存懸念。

　　最新的爭議發(fā)生地坐標(biāo)武漢。2月9日上午，武漢市醫(yī)保局回應(yīng)財(cái)新稱，這次個(gè)人賬戶改革面向全體職工參保人員，包含事業(yè)單位和公務(wù)員，“網(wǎng)上流傳的公職人員不受影響是謠言，他們的錢往往是減少最多的”。針對近日退休人員的輿論反應(yīng)，其解釋，改革根據(jù)國家的大政方針部署，肯定繼續(xù)推進(jìn)，后續(xù)政策將進(jìn)一步優(yōu)化，探索向藥店延伸，讓參保人在藥店買藥進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

　　中國職工醫(yī)保制度自1998年制度建立之初，即由統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌賬戶資金池屬于全體繳費(fèi)人統(tǒng)籌共濟(jì)，用于支付當(dāng)年醫(yī)保開支，資金不受個(gè)人支配；個(gè)人賬戶實(shí)行積累制，資金歸個(gè)人使用，應(yīng)付未來可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。但近年來隨著各地住院和大病報(bào)銷待遇提升，統(tǒng)籌資金支出壓力加劇。而對于小病慢病盡早管理的呼聲漸高，門診待遇也進(jìn)入提升軌道。醫(yī)保業(yè)內(nèi)呼吁改革甚至取消個(gè)人賬戶用于補(bǔ)充統(tǒng)籌支付已有多年。至2021年方出臺(tái)正式文件，2022年開始，地方已陸續(xù)落地。

　　這項(xiàng)改革同步伴隨著“權(quán)益置換”。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，其核心內(nèi)容，是將個(gè)人賬戶中歸屬于個(gè)人的約一半資金轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌賬戶共用，提升門診報(bào)銷待遇。

　　截至2021年底，國內(nèi)職工醫(yī)保共有約3.5億人。其中，在職職工約2.6億人，退休職工約0.9億人。不論是在職職工還是退休職工，都將面臨個(gè)人賬戶資金的減少。按照設(shè)計(jì)，減少的錢，將用于參保職工普通門診費(fèi)用的保障，這項(xiàng)保障在很多地方都還是空白。（參見：《職工醫(yī)保個(gè)賬劃轉(zhuǎn)方案密集落地 同步置換門診保障》）

　　時(shí)任國家醫(yī)保局副局長陳金甫曾解釋，此次改革總的考慮是，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。“通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。”

　　目前，這項(xiàng)改革正處在落地初期，基層民眾尤其是退休人員涌現(xiàn)諸多不解與質(zhì)疑，地方醫(yī)保部門在執(zhí)行中也面臨考驗(yàn)。東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障研究中心主任張曉告訴財(cái)新，個(gè)人賬戶改革不意味著保障待遇的降低，個(gè)人賬戶減少的錢進(jìn)入統(tǒng)籌基金賬戶用于門診保障，實(shí)際是將資金用到那些真正需要的人身上，而不是把錢分散起來，難以發(fā)揮大數(shù)法則作用。

　　“現(xiàn)在只是劃得錢變少了，民眾有恐慌情緒。等到真正看病需要錢的時(shí)候，能夠得到更好的保證。”他說。

落地壓力

　　在政策已經(jīng)落地的多地，民眾都明顯感受到了醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢變少了，涌現(xiàn)不少不解與質(zhì)疑聲。

　　部分地區(qū)甫一實(shí)施，即面臨輿論壓力，退休人員格外敏感。武漢市民李芳（化名）回憶，2月8日上午9點(diǎn)多，市政府部門聚集了一批退休老人，對2月實(shí)施的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革表達(dá)不滿情緒，直到下午四點(diǎn)左右才逐漸散開。

　　此輪改革中，按照國家文件規(guī)定，退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右定額劃入，相較地方此前劃轉(zhuǎn)比例明顯降低。在此基礎(chǔ)上，湖北省將退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)確定為各市（州）2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

　　根據(jù)《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》，退休職工個(gè)人賬戶不再根據(jù)個(gè)人年齡段，按個(gè)人上年度養(yǎng)老金的4.8%、5.1%劃入，重新確定標(biāo)準(zhǔn)為2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，具體計(jì)入金額為每月83元。武漢市醫(yī)保局披露，新規(guī)實(shí)施后武漢退休人員個(gè)人賬戶將年均減少1992元。

　　具體操作中，門診保障作為配套措施能否填補(bǔ)待遇下降，影響著公眾對于改革的獲益和接受程度。武漢市過去未有職工醫(yī)保普通門診保障，此次在劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶資金的同時(shí)新增門診統(tǒng)籌保障，報(bào)銷比例從50%起步，一個(gè)自然年內(nèi)，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付限額4000元。相較普通職工起付標(biāo)準(zhǔn)700元、支付限額3500元的標(biāo)準(zhǔn)，以及在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，退休人員待遇都有所傾斜。

　　不過，政策一經(jīng)推出，仍然受到部分退休人員質(zhì)疑。“退休幾年都習(xí)慣了，政策怎么突然改變了呢？”一名63歲的企業(yè)退休員工向財(cái)新表示，自己繳納了37年社保，過去每個(gè)月個(gè)人賬戶有250元左右，現(xiàn)在直接減少了100多元，待遇遭受損失。自己平時(shí)主要去藥店購買高血壓等常用藥，如果以后去門診拿藥可能一年也達(dá)不到報(bào)銷的封頂線。“感覺趨勢就是繳的越來越多，拿的卻越來越少了。我寧愿每個(gè)月多拿100多元。”他說。

　　武漢醫(yī)保局解釋，個(gè)人賬戶的好處是人人有份，看得見、摸得著，年年提高。但不足也很明顯。個(gè)人賬戶是個(gè)人積累式的，健康人群和非健康人群的積累差距很大，沒病的用不著、有病的不夠用。從基金存量看，沉淀在個(gè)人賬戶中的醫(yī)?；鹪絹碓蕉?，基金使用效率越來越低，保障能力削弱，與社會(huì)保險(xiǎn)制度互助共濟(jì)，保多病、保大病的初衷不符。

　　按照武漢市自己測算，根據(jù)2021年門診費(fèi)用發(fā)生額測算，門診統(tǒng)籌實(shí)施后，在職職工待遇享受人數(shù)可達(dá)到193萬人，占比為56.4%，退休職工待遇享受人數(shù)達(dá)到124萬人，占比為94.3%。

　　亦有民眾持歡迎態(tài)度。以李芳77歲的婆婆為例，過去身體硬朗看病較少，個(gè)人賬戶累積了不少錢，對于劃撥減少感知較為遲鈍，未來更傾向于門診就醫(yī)。“之前門診不能報(bào)銷，可能有些小病比如胃鏡、腸鏡就辦理住院，加劇了就醫(yī)流程的繁瑣，現(xiàn)在直接在門診解決。如果單純拿藥可以選擇社區(qū)醫(yī)院，享受的報(bào)銷比例還更高。”

　　不過李芳認(rèn)為，武漢此次個(gè)人賬戶改革雖然在半年前進(jìn)行了意見征求，但宣傳普及力度仍不夠，“家里老人對政策的調(diào)整完全不清楚”。此外，她推測，改革落地的時(shí)間恰好趕上了新冠疫情結(jié)束，大家很容易將個(gè)人賬戶金額的減少與醫(yī)保基金在疫情期間支出聯(lián)系起來，引發(fā)輿論爭議。

　　在去年12月即落地新政的廣州，也曾有小規(guī)模退休人員集體表露質(zhì)疑。一度有假消息傳出退休人員“維權(quán)成功”，隨后被官方辟謠，政策執(zhí)行不變。

　　1月18日，廣州市醫(yī)保局釋疑，稱廣州市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照廣東省的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，退休人員個(gè)人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，相較國家規(guī)定劃入比例的2%左右，廣東省已盡量爭取高的劃入比例，就高執(zhí)行。改革后，廣州市退休人員月劃入金額為169.08元，劃入金額處在全國上游水平。

　　實(shí)踐中，各地落實(shí)亦有差異。中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗凡等人的文獻(xiàn)介紹，在按比例計(jì)入的省份中，不全是按照養(yǎng)老金平均水平的2%，3%、2.8%、2.5%等計(jì)入情況都有。在按額度計(jì)入的省份中，各地標(biāo)準(zhǔn)且各年齡段的退休人員計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)也不同，通常高齡老人的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)更高。

　　部分地區(qū)并未改變退休人員劃入標(biāo)準(zhǔn)。比如在北京，繼續(xù)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)為不滿70周歲100元/月、70周歲（含）以上110元/月。另如上海，退休人員個(gè)人賬戶劃入具體標(biāo)準(zhǔn)為74歲以下1680元/年，75歲以上1890元/年，亦未改變。

　　“目前輿情大的地方，往往都是個(gè)人賬戶比較充裕的。武漢和廣州之所以鬧的比較兇，主要原因是以前個(gè)賬劃入比例過高了，一下子一步到位，影響確實(shí)很大。有些城市本來以前個(gè)賬劃的就不多，減的也沒有想象當(dāng)中那么多，所以比較平靜。”一熟悉武漢醫(yī)保的人士觀察。

　　新規(guī)實(shí)施后，不少民眾反映平時(shí)很少去醫(yī)院看病，個(gè)人賬戶減少明顯“吃虧。”

　　“改革不可能讓所有人都滿意。短期確實(shí)馬上錢減少了，可能還會(huì)出現(xiàn)原來可以用賬戶直接支付，現(xiàn)在僅能報(bào)銷一半。但這是改革的過渡階段，目標(biāo)是建立高水平的門診統(tǒng)籌。越快把個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)換成門診統(tǒng)籌，對未來的保障越有利。尤其是退休人員門診消費(fèi)更大，很多人個(gè)人賬戶不夠用，對真正有需要保障的人來講，門診統(tǒng)籌一定比個(gè)人賬戶更重要。”一位醫(yī)保專家說。

改革抉擇

　　直面3億多參保人的個(gè)賬資金減少，決策并非易事，政策落地耗時(shí)亦長達(dá)十多年。相當(dāng)大一部分學(xué)者認(rèn)為，和預(yù)期的功能相比，如今個(gè)人賬戶基金的保障力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。早在十多年前，建議不再建立個(gè)人賬戶的聲音就頻繁出現(xiàn)在學(xué)界研討中。但出于對社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，改革遲遲未提上日程。

　　個(gè)人賬戶設(shè)置之初，其功能設(shè)定，除了用于補(bǔ)充支付統(tǒng)籌賬戶未能覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用，也有吸引和激勵(lì)民眾參保之意，便于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療向保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)軌。面對日益加劇的老齡化風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人賬戶除了小病保障，也兼具為老年或大病保障積累個(gè)人資金的功能。根據(jù)早期文件，即1998年的44號文，醫(yī)保個(gè)人賬戶本金和利息定義為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用繼承。

　　不少學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)保個(gè)人賬戶制度運(yùn)行20多年來，執(zhí)行效果不佳。王宗凡此前介紹，個(gè)人賬戶沒有互助共濟(jì)功能，導(dǎo)致門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出，負(fù)擔(dān)沉重。

　　“最開始的積累保障功能也非常有限。2018年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均積累只有2300元左右，但當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已超過1.1萬元。由于保障功能弱，職工更傾向使用統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致職工醫(yī)保住院率過高。”中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震稱。此外，個(gè)人賬戶還存在大量欺詐騙保行為，如過往多發(fā)用個(gè)人賬戶購買米、面、油、化妝品和生活用品等非醫(yī)療物品。

　　隨著老齡化的加劇，個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)性變化也對統(tǒng)籌基金的支付能力產(chǎn)生負(fù)面影響。王宗凡此前告訴財(cái)新，由于退休人員個(gè)人賬戶劃撥傾斜，隨著退休人員比重越來越高，部分地方個(gè)人賬戶規(guī)模比統(tǒng)籌基金還大。“統(tǒng)籌基金是真正保大病化解風(fēng)險(xiǎn)的，支付能力在下降，顯然不是制度想達(dá)到的目標(biāo)。”

　　以武漢為例，統(tǒng)籌基金的“家底差”已是公開信息。早在2020年武漢發(fā)生疫情前，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)?；鸾y(tǒng)籌基金已承壓多年。據(jù)參與武漢醫(yī)保改革的人士介紹，當(dāng)時(shí)武漢職工醫(yī)保接近60%的企業(yè)“保底繳費(fèi)”，個(gè)人賬戶劃入比例過高；同時(shí)退休人員多，這批人不繳費(fèi)但享受醫(yī)保退休待遇，且個(gè)人賬戶劃入比例更多。加上連續(xù)多年超過20%的住院率、欺詐騙保等支出，致使統(tǒng)籌基金入不敷出。武漢醫(yī)保局于2019年3月掛牌，在成立之初，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金已背負(fù)數(shù)十億元赤字。成立當(dāng)年，統(tǒng)籌基金當(dāng)期首次實(shí)現(xiàn)略有結(jié)余。

　　此前，“家底差”的武漢甚至錯(cuò)失改革機(jī)會(huì)。前述人士稱，2018年國家醫(yī)保局啟動(dòng)首批“4+7”帶量采購試點(diǎn)，武漢由于醫(yī)保基金無法保證提前墊付資金未能參與試點(diǎn)。“統(tǒng)籌基金跟個(gè)人賬戶嚴(yán)重倒掛，制度已經(jīng)快執(zhí)行不下去了，為什么不改？”

　　多年的改革呼聲下，賬戶資金屬于參保人還是醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)屬性逐漸被淡化。2010年，中國頒布社會(huì)保險(xiǎn)法，醫(yī)保個(gè)人賬戶的提法并未出現(xiàn)在法案中，立法層面為取消個(gè)人賬戶作出鋪墊。當(dāng)前不少醫(yī)保專家認(rèn)為，個(gè)人賬戶資金產(chǎn)權(quán)屬性是醫(yī)?；穑莻€(gè)人所有。至2021年改革文件時(shí)，明確選擇“折中”路徑，未完全取消個(gè)人賬戶，而是部分劃轉(zhuǎn)。

　　“專家都認(rèn)為個(gè)人賬戶應(yīng)該改，只是力度上的差異，劃多還是劃少？一下子把它取消，可能會(huì)有比較大的社會(huì)影響，現(xiàn)在等于是漸進(jìn)式的改革。”一位醫(yī)保專家說，如果劃走的少，門診統(tǒng)籌的待遇就低一些，隨著門診統(tǒng)籌達(dá)到很高水平，個(gè)人賬戶存在的必要性將大大減小。隨著改革推進(jìn)，逐步讓老百姓體會(huì)到門診統(tǒng)籌比個(gè)人賬戶更好。

　　當(dāng)前，各省基本都已下發(fā)權(quán)益置換的改革方案，地市層面也在陸續(xù)執(zhí)行。王宗凡等人的論文提到，受省級統(tǒng)籌力度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、門診統(tǒng)籌建設(shè)情況等影響，各地改革舉措亦有差異。文章建議，高度關(guān)注對政策調(diào)整敏感性較強(qiáng)的退休人員群體，在起付線、支付比例、封頂線等方面對其予以一定傾斜。“原來退休人員個(gè)賬按比例計(jì)入、且計(jì)入比例較高的地區(qū)，前后落差較大，改革阻力較大，可以通過漸進(jìn)方式逐步到位。”

　　如江蘇采取分階段改革，2023年1月起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月起，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。山東則是直到2024年才開始調(diào)整退休人員計(jì)入政策，其中，70周歲以下退休人員，劃入額度按統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員按2.5%計(jì)入。

　　張曉提示，實(shí)際地方在做門診統(tǒng)籌方案時(shí)，參保人的門診待遇提高非常明顯。待遇下降只是個(gè)人的理解，互助共濟(jì)形成后，真正生病的人尤其是慢特病患者能夠得到更好保障，但不是所有的退休人員都會(huì)發(fā)生疾病，“做好解釋是很關(guān)鍵的。”

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