DRG/DIP進入2.0時代，“低分”病人能否絕跡｜醫(yī)保支付方式改革大調研

編者按：

到今年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)將全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，這項改革對促進醫(yī)療機構主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用，但仍面臨諸如醫(yī)療服務質量、醫(yī)?；鹗褂眯?、參保人員滿意度等多方面的挑戰(zhàn)。

近期，第一財經啟動“醫(yī)保支付方式改革大調研”，前往江蘇、河南、安徽等地進行采訪，廣泛聽取醫(yī)保管理者、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員以及參保人員的意見和建議，旨在全面了解醫(yī)保支付方式改革的實踐，深入探討改革進程中遇到的挑戰(zhàn)與問題，以期為改革凝聚更多的社會共識，促進醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展。相關報道將陸續(xù)發(fā)布。

深化醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)保改革的一項重要任務，寫入了二十屆三中全會決定中。按照既定的日程表，到2024年年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按病種或病組付費方式改革。

從啟動試點到全覆蓋的5年間，按病組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革對促進醫(yī)療機構主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極的作用。但也像其他DRG付費先行國家一樣，醫(yī)療機構在支付方式改革的過程中出現了諸多的“異化”行為，如分解住院、低標準入院、挑選輕癥、推諉重癥、費用轉嫁、不合理的績效分配等問題，讓一線醫(yī)護人員“叫苦”，也損害了參保人的利益。

第一財經在地方采訪時發(fā)現，近來醫(yī)療機構應對支付方式改革的“異化”行為突出體現為“沖量”，即醫(yī)院過度擴大醫(yī)院服務量，在地方醫(yī)?；鹪鏊俜啪彽那闆r下，“沖量”引發(fā)全國多地DRG/DIP的點值貶值（實行費率法的地區(qū)體現為基準費率下降）。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜認為，醫(yī)療機構過度沖量將使醫(yī)保支付改革陷入“死亡螺旋”困境，在基金總量不變或增長率低于沖量增長率的情況下，點值貶值，所有醫(yī)院利益都會受損，主動控費才是醫(yī)療機構在DRG/DIP支付方式改革下的最優(yōu)選擇。

7月23日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》。

國家醫(yī)保局相關負責人對第一財經表示，DRG/DIP2.0版通過更加科學的分組規(guī)則在一定程度上規(guī)避了醫(yī)療機構沖量的風險，但若要更加有效抑制這種行為，需要醫(yī)保醫(yī)療改革的協(xié)同，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構建立起定期的信息溝通機制，地方醫(yī)保部門也需要創(chuàng)新監(jiān)管模式。

醫(yī)療機構“異化”行為為何產生

DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費，根據疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關組，每一個診斷相關組確定統(tǒng)一付費標準；DIP付費，即按病種分值付費，根據年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例的總分值計算分值點值，形成支付標準。

國家醫(yī)保局于2019年啟動了DRG/DIP的支付方式試點；2021年11月提出《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，逐步在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作。

國家醫(yī)保局的數據顯示，截至目前，已有384個統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP支付方式改革，占比超過90%，其中26個省份所有的統(tǒng)籌地區(qū)實現了支付方式改革的全覆蓋。改革地區(qū)參保人員個人負擔一年累計約減少215億元。

現實中，DRG/DIP的支付方式改革對醫(yī)療機構既有的管理模式、盈利模式、績效考核制度都形成了新的挑戰(zhàn)，出現了一些醫(yī)療行為的扭曲，比如業(yè)內流傳的“醫(yī)生不敢看病了”“一手拿手術刀，一手拿計算器”，推諉“低分”病人等，同時有醫(yī)療機構也表示，醫(yī)院出現虧損、DRG/DIP限制新技術發(fā)展等。

廖藏宜認為，DRG付費改革引發(fā)的醫(yī)療服務不良行為，本質上是原有醫(yī)保各類違法違規(guī)行為的“延續(xù)”，是DRG明確病種組合支付標準背景下醫(yī)療機構的消極應對行為，醫(yī)療資源不合理利用加劇，在浪費資源的同時加重了患者負擔，損害了參保人合法利益。

一位地方三甲醫(yī)院院長對第一財經表示，按項目付費實行了幾十年，醫(yī)療機構人員對于DRG/DIP支付改革后確實有不太適應之處。

一位資深的醫(yī)療問題研究者表示，現在臨床已經出現很多讓“老醫(yī)生”們“嘆為觀止”的醫(yī)療行為，有臨床醫(yī)生對一些本可以保守治療的疾病采用了花費更加高昂的治療方法，因為DRG/DIP規(guī)則規(guī)定，手術組的費用要高于操作組，操作組又高于保守治療組，所以醫(yī)生會選擇比較高的組別來為病人醫(yī)治。

有些地方還出現了“非醫(yī)囑出院率”高漲的情況。“有醫(yī)療機構臨床醫(yī)生和收費護士就站在病人的病床前，盯著收費系統(tǒng)來做診療決策，當醫(yī)療資源消耗快達到醫(yī)保定價天花板，就和病人說必須出院了，如果不出院明天醫(yī)保就不給你報銷了，讓患者和家屬自己主動要求出院而非醫(yī)囑出院。”上述研究者說。

現實中，也有一些地方由于DRG/DIP支付改革規(guī)則制定得不合理，導致醫(yī)療機構過分內卷，從而出現了推諉病人等不良后果。具體表現為部分醫(yī)療機構面對資源消耗高、治療難度大或是潛在經濟負擔重的重癥患者時，可能會選擇拒收或是推諉這些患者。

記者在與醫(yī)院院長交流時，院長們均表示，公立醫(yī)院一定不能拒收患者，同時也希望醫(yī)保部門能夠進一步完善規(guī)則，對這類收進來可能就要科室貼錢治病的病例能夠有特殊的支付方式。

而此次通知中就提出，對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議，特例單議數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5%以內。

如何避免醫(yī)療機構“沖量”

全國很多地區(qū)都出現了DRG/DIP的點值（分值單價）快速貶值。從DRG/DIP原理上來看，點值（分值單價）的大小主要與醫(yī)?；鸬谋P子和醫(yī)療機構提供的服務量相關。

廖藏宜認為，醫(yī)療機構的“沖量”沖動來自于對DRG/DIP支付方式改革定價邏輯的不了解。

以DIP為例，有醫(yī)療機構認為，DIP付費下，過度控費會降低全市DIP病種的基準分值，從長遠來看不利于自身利益最大化。但實際上，在DIP付費下，控費是單一醫(yī)療機構的最優(yōu)博弈選擇，控費雖然降低基準分值，但在基金總量不變或增加的情況下，能夠增加分值單價，從而讓所有醫(yī)院都得利。

“我對支付方式改革期待的一種理想狀態(tài)是，醫(yī)療機構按照DRG/DIP的要求去提高技術和服務水平，同時提高內部管理來控制不合理的服務，醫(yī)保部門能夠按照我們提供的合理服務來支付，不要讓醫(yī)院虧損。”上述地方三甲醫(yī)院院長說。

“面對醫(yī)療機構的沖量沖動，醫(yī)保部門應該建立一套與醫(yī)療機構溝通對話的機制，及時向醫(yī)療機構通報醫(yī)保基金運行和點值下降的情況，這樣有助于醫(yī)療機構及時地調整醫(yī)療服務的行為，從而避免醫(yī)療機構因信息不對稱而引發(fā)的點值下降。”國家醫(yī)保局相關負責人說。

這位相關負責人表示，要避免點值下降首先是要把醫(yī)保基金總額預算做足，從源頭杜絕“錢不夠分”的問題，其次就是要加強與醫(yī)療機構的及時溝通，讓醫(yī)療機構知道盲目沖點數并不劃算，最終得不到它想要的利潤，同時還要完善配套政策，比如DIP技術規(guī)范一個月一結算，不再是等到年底清算，這樣醫(yī)院就能及時發(fā)現點值的下降，從而及時糾正它的醫(yī)療行為。

加強三醫(yī)改革協(xié)同是解決支付方式改革中各種矛盾的必由之路。通知提出，各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步落實關于向社會公布醫(yī)保基金運行情況等要求，定期向定點醫(yī)藥機構等“亮家底”,提高工作透明度。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數據工作組”，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構代表組成，人數不少于8人，成員每年更換調整。數據工作組配合地方醫(yī)保部門及時、全面、準確通報本地區(qū)醫(yī)?；疬\行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構費用分布等，促進醫(yī)保數據和醫(yī)療數據共享共通， 形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。

廖藏宜認為，醫(yī)院要避免走入這種“死亡螺旋”的困境，必須要有正確的盈虧觀。醫(yī)?；鹬唤鉀Q了醫(yī)院的收入端問題，盈虧主要與醫(yī)院的成本支出相關，醫(yī)院必須形成成本管控的意識，不能再一味地想要過度醫(yī)療或是盲目擴張。同時，醫(yī)保通過戰(zhàn)略購買去引導醫(yī)院，并對醫(yī)院進行監(jiān)管，也不應是硬性的行政強約束，而應是一種正向的經濟激勵引導。

本文轉自于   第一財經