隨著集采擴面，患者在醫(yī)院更難開出原研藥，不乏集采仿制藥不如原研藥的擔憂情緒，此次研究的結(jié)果可看作上述顧慮的回應(yīng)；未來集采藥的質(zhì)量監(jiān)管仍是患者關(guān)心的核心問題
2018年成立以來，國家醫(yī)保局組織集中帶量采購8批333種藥品，平均降價超50%，全國共使用超2160 億片/支。中選藥品絕大多數(shù)為仿制藥，價格和原研藥相比更加低廉。隨著集采進入常態(tài)化，“帶量采購”對各地醫(yī)療機構(gòu)有著明確的用量要求，常規(guī)醫(yī)保用藥中，仿制藥對原研藥的替代漸成趨勢，患者能夠開到的原研藥份額減少。許多患者更偏好使用原研藥，臨床用藥過程中也不乏原研藥效果更明顯以及副作用更小的案例。不過，國家醫(yī)保局發(fā)布的最新研究支持了不同的結(jié)論。
10月17日，國家醫(yī)保局發(fā)布第二、三批國家組織集中采購中選仿制藥品療效與安全性評價真實世界研究結(jié)果。該研究于2021年6月開始，由國家醫(yī)保局委托首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院牽頭全國16省29家醫(yī)療機構(gòu)共同參與完成。
評價結(jié)果顯示，在23個品種中，至少19個藥品的仿制藥與原研藥臨床療效和安全性無統(tǒng)計學差異。
引人關(guān)注的是，據(jù)此次評估論證，一類常用抗腫瘤藥卡培他濱仿制藥的治療緩解率比原研藥更高，前者為50%，后者僅為30%，其完全緩解率（CR）和部分緩解率（PR）也略高于原研藥組，客觀緩解率（ORR）和疾病控制率則無統(tǒng)計學差異。
此外，評估結(jié)果還顯示，降糖藥格列美脲的一個廠牌的仿制藥不僅安全性與原研藥相當，且降糖效果評價指標中，糖化血紅蛋白<7%達標率顯著高于原研藥，（61.7% vs 42%）。
仿制藥療效反超原研藥的研究結(jié)論出乎患者意料。原研藥和仿制藥的療效和安全性差別是如何評價的？一般而言，原研藥獲批上市需要提供隨機對照的臨床實驗數(shù)據(jù)，緩解率等指標是獲批的關(guān)鍵依據(jù)，而仿制藥在原研藥專利基礎(chǔ)上才得以問世，專利保護結(jié)束后方能上市，其合格的關(guān)鍵標志是通過與原研藥的一致性評價，這也是參與國家集采的門檻。這意味著，仿制藥的獲批標準，是與原研藥的療效和安全性保持一致或高度近似。
上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院藥學部主任卞曉嵐介紹，一致性評價需同時滿足藥學等效性和生物等效性兩方面。藥學等效性要求仿制藥與原研藥具有一樣的藥物活性成分、有效劑量、給藥途徑、劑型等，并符合質(zhì)量標準。生物等效性要求仿制藥制劑在體內(nèi)的吸收、代謝情況與原研藥一致，包括被吸收的藥量、擴散速度、血藥濃度峰值等。
上述最新研究正是對已經(jīng)上市且通過一致性評價的仿制藥進行再評估。據(jù)介紹，具體采用集采中選仿制藥與原研藥直接對照、收集大樣本臨床病例數(shù)據(jù)、選擇針對性觀察指標、有效控制混雜因素的方法，對抗感染、抗腫瘤、代謝等23個代表性品種、38個廠牌的中選仿制藥展開評價。披露的結(jié)果中，仿制藥的廠牌未公開。
如何看待此次評估結(jié)果？以卡培他濱為例，研究課題組組長、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥學部主任張?zhí)m告訴財新，20%的差距對于腫瘤緩解率來說屬于比較大的差異，不過這代表本次研究樣本的情況，并不能意味著患者在選擇時卡培他濱仿制藥的療效一定比原研藥好。“但至少說明了原研藥不比仿制藥差，具體的療效比較未來還需更多研究。”
課題組成員、皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部主任欒家杰分析，研究結(jié)果在對比仿制藥與原研藥臨床療效和安全性上提供參考，但不是絕對的指導意義，還受患者個體主觀影響，比如心理作用帶來的藥物依從性差別。
此次對比的藥品中，也有部分品種略遜于原研藥，但研究結(jié)果顯示其差異不顯著。研究評價2個廠牌的莫西沙星注射液仿制藥，其中A 廠牌療效和安全性與原研相當；B廠牌的仿制藥4個中心開展研究，3個中心的結(jié)果顯示該仿制藥與原研藥的療效和安全性無統(tǒng)計學差異，另有一個中心的結(jié)果顯示，療效與原研藥相當，但仿制藥組的皮疹、瘙癢等輕微不良反應(yīng)發(fā)生率高于原研藥（7.3% vs 2.6%）。氟康唑膠囊仿制藥和原研藥的療程天數(shù)均在臨床指南推薦范圍內(nèi)，但仿制藥的療程比原研藥長（32-35天 vs 14-15天）。
專家認為研究結(jié)果利好仿制藥。“總體上可得出結(jié)論：集采中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當集采中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當。”張?zhí)m說。
張?zhí)m也表示，患者療效存在個體差異，如疾病發(fā)展階段、基礎(chǔ)疾病、合并其他用藥、基因及代謝多樣性等因素都會影響治療結(jié)局；只有通過一定規(guī)模人群的對照研究，才能得出科學結(jié)論。
隨著集采擴面，患者不乏集采仿制藥不如原研藥的擔憂情緒。此次研究的結(jié)果可看作上述顧慮的回應(yīng)。
中國藥學會科技開發(fā)中心2022年9月的一項問卷調(diào)查顯示，15046例中國居民中相當一部分認為兩者存在差別。如果通過帶量采購將一種藥品價格降低利潤90%，即便該藥品符合國家規(guī)定的標準，但21.6%的人仍認為其質(zhì)量不可靠，即認為價格差異會在質(zhì)量方面有所體現(xiàn)。
專家們紛紛強調(diào)，應(yīng)對國產(chǎn)仿制藥有信心。中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院院長常峰亦對“一分錢一分貨”的說法提出不同思考。他分析了前七批集采中150個未中選原研藥，發(fā)現(xiàn)69%的價格高于國際中位價。國家醫(yī)保局價格招采專家組長章明則提供一組數(shù)據(jù)：集采前，未過評仿制藥的使用量占了近 50%的市場，集采后，這一比例降到5%以下。
受集采用藥指標考核、基金結(jié)余留用、醫(yī)保控費壓力等多重因素影響，醫(yī)療機構(gòu)逐漸傾向于使用集采藥品。章明提到，前8批集采的1387個中選產(chǎn)品中，仿制藥占比97%，其使用比例從集采前的70%提高到 88%。
許多希望使用原研藥的患者在醫(yī)院開藥越來越難。例如今年3月以來，多名高血壓患者向財新反映，在醫(yī)院開硝苯地平控釋片（商品名：拜新同）時被告知斷貨，只能轉(zhuǎn)向院外自費渠道。
集采仿制藥和原研藥價格差距明顯，報銷后醫(yī)保支付額度較高。一名北京居民醫(yī)保參保人向財新表示，以往拜新同在社區(qū)醫(yī)院開藥價格約二十多元一盒，目前仿制藥八盒一共約三十多元，兩款藥都由醫(yī)保支付。
對此，張?zhí)m提出，可以通過醫(yī)保支付的杠桿引導作用，適度擴大二者的報銷差距，以此鼓勵患者選用仿制藥。政策層面已有部署。2019年《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》提出，以集采中選價格作為該藥品通用名的醫(yī)保支付標準；患者若使用價格高于支付標準的同品種藥品，超出部分自付。如二者差異較大，可在2—3年內(nèi)漸進調(diào)整支付標準。
能否給予患者用藥更多選擇權(quán)？張?zhí)m認為，藥品不同于其他商品，在患者自身選擇權(quán)之外，醫(yī)生在開出通用名后，具體使用何種藥品關(guān)鍵由藥師結(jié)合臨床療效和患者情況來判斷。以宣武醫(yī)院為例，當面臨使用原研藥還是仿制藥的選擇時，往往通過開展藥學會診，藥師在與臨床溝通后，制定一個相對的標準。
也有觀點認為，保障用藥者選擇權(quán)，更有利于國內(nèi)藥企良性競爭，優(yōu)勝劣汰。“可以嘗試醫(yī)保支付20元，原研藥定價200元，患者愿意自費180元就買，不愿意就買30元的仿制藥，自費10元。”一名跨國藥企人士以某款藥物舉例。
未來更多集采中選仿制藥的研究數(shù)據(jù)結(jié)果將出爐。張?zhí)m稱，今年9月宣武醫(yī)院聯(lián)合國內(nèi)多家區(qū)域性醫(yī)療中心，針對第四、五批國家組織集采藥品了啟動第三期臨床療效和安全性真實世界研究。
“畢竟這是一個回顧性研究，有些療效指標無法完全按照臨床研究設(shè)計，只能通過間接指標。中選仿制藥能否經(jīng)歷考驗，還需要一系列組合拳。”她說。
未來，集采藥的質(zhì)量監(jiān)管仍是患者關(guān)心的核心問題。章明介紹，國家藥監(jiān)局每年對集采中選產(chǎn)品的企業(yè)開展產(chǎn)品抽檢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、監(jiān)督檢查，八批國家組織集采1387個中選產(chǎn)品中，累計6個產(chǎn)品被通報存在質(zhì)量風險，其中2個國產(chǎn)仿制藥、4個進口藥。對出現(xiàn)質(zhì)量風險的產(chǎn)品，醫(yī)保部門將取消其中選資格、納入違規(guī)名單、限制涉事企業(yè)在一定時間內(nèi)參加集采。同時，為了加強中選產(chǎn)品供應(yīng)保障，從第七批集采開始，規(guī)則上引入“替補機制”，設(shè)置了備選企業(yè)以倡導多家中選。
本文轉(zhuǎn)自于 財新網(wǎng)
