醫(yī)保基金緊平衡挑戰(zhàn)和全鏈條支持政策迭出的現(xiàn)實(shí)張力之下，如何平衡醫(yī)藥創(chuàng)新和可負(fù)擔(dān)性？
10月27日，2024年國家醫(yī)保談判在北京全國人大會議中心拉開序幕，為期四天，為近年來最早的一次。
今年有440個藥品通過了形式審查，經(jīng)專家評審、結(jié)果確認(rèn)，最終有162個通用名藥品坐上談判桌。相較去年，通過形式審查的藥品數(shù)量增加，參加談判的略有減少。
不少企業(yè)感受到了更為嚴(yán)峻的考驗(yàn)。現(xiàn)場一家北京企業(yè)告訴財新，在國家醫(yī)保局9月召開的企業(yè)溝通會上，開宗明義便強(qiáng)調(diào)了醫(yī)?；甬?dāng)前的緊平衡現(xiàn)實(shí)，希望企業(yè)能夠多準(zhǔn)備幾套預(yù)案。“專家過評率不足50%”的消息也在近期擾動著行業(yè)的預(yù)期。
不過在一名創(chuàng)新藥企市場準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人看來，由于過往幾年未談判成功藥品仍會繼續(xù)申報，并不能單純以通過率來衡量評審的松緊程度，如果一定要看通過率，也應(yīng)看今年首次申報談判的藥品情況。
財新在現(xiàn)場了解到，上午和下午的談判分別在8點(diǎn)半和14點(diǎn)半開始，來自全國各地醫(yī)保系統(tǒng)的25名談判專家分為五組，每組談判時間在半小時左右。首日進(jìn)場的企業(yè)有默沙東、拜耳、諾華、賽諾菲等跨國藥企和恒瑞、信達(dá)生物、正大天晴、宜昌人福、云頂新耀、四川科倫等本土企業(yè)，品種涉及慢病、抗病毒、鎮(zhèn)痛、罕見病等。第二天上午則包括阿斯利康、百時美施貴寶、羅氏、海思科等。
具體來看，PD-1/PD-L1、ADC、CAR-T、EGFR-TKI等高值創(chuàng)新藥品儼然今年談判的關(guān)注焦點(diǎn)。
作為全球首個獲批的腫瘤免疫+抗血管生成藥物，康方生物的依沃西單抗注射液（商品名：依達(dá)方）因與“藥王”帕博利珠單抗在頭對頭數(shù)據(jù)上“掰手腕”成功而引人眼球。其于今年5月剛獲批，用以二線治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），相較帕博利珠單抗可以多延緩肺癌患者的疾病進(jìn)展5.3個月。
康方生物旗下另一款用于治療既往接受過含鉑化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的雙抗產(chǎn)品卡度尼利單抗注射液（商品名：開坦尼），此前價格從13220元/125mg/瓶下調(diào)至6166元/125mg/瓶，降幅53.4%，被行業(yè)視為躋身醫(yī)保的主動嘗試。二者今年均是首次拿到談判入場券。
連續(xù)幾年折戟醫(yī)保的CAR-T繼續(xù)發(fā)起沖擊。除復(fù)星凱特和藥明巨諾外，過去一個談判周期內(nèi)新獲批上市的兩款產(chǎn)品——合源生物的納基奧侖賽注射液和科濟(jì)藥業(yè)的澤沃基奧侖賽注射液，也進(jìn)入到形式審查名單，競爭料將更為激烈。不過囿于超過百萬的天價治療費(fèi)用，談判前景如何尚存在巨大的未知數(shù)。
此外，作為去年炙手可熱的ADC藥物，第一三共/阿斯利康的德曲妥珠單抗、羅氏的維泊妥珠單抗也主動降價，將再戰(zhàn)醫(yī)保；三代EGFR-TKI方面，貝達(dá)的貝福替尼新增單藥一線適應(yīng)證，近期因一系列騙保人員調(diào)查而再獲關(guān)注的阿斯利康的奧希替尼新增聯(lián)合化療一線適應(yīng)證。
醫(yī)保談判是每年醫(yī)保目錄調(diào)整工作的一環(huán)，藥企在兩輪報價后超過醫(yī)保底價115%的將出局，落入范圍內(nèi)將繼續(xù)磋商談判，最終形成談判價格。據(jù)財新了解到，首日有企業(yè)在第一輪報價超出底價的115%，最終第二輪價格雖有所降低，但仍談判失敗。據(jù)國家醫(yī)保局安排，預(yù)計將于11月公布目錄調(diào)整結(jié)果，明年1月1日起正式執(zhí)行。
以2018年國家醫(yī)保局成立為節(jié)點(diǎn)，談判已步入第七年，這道橫亙在醫(yī)保談判和創(chuàng)新藥企之間的定價難題再次被提及。迅猛的人口老齡化疊加醫(yī)療費(fèi)用增長，醫(yī)?；鹩l(fā)吃緊，對于已勉力提升制度內(nèi)各項(xiàng)待遇的醫(yī)保部門，支付意愿必將再三謹(jǐn)慎斟酌。天平另一側(cè)，今年以來，從國家到地方一系列政策端對創(chuàng)新藥的全鏈條支持表態(tài)又讓行業(yè)浮起遐想，期待在支付定價上予以更多傾斜。
中國藥科大學(xué)醫(yī)藥市場準(zhǔn)入政策研究中心副主任李偉分析，今后對申請納入醫(yī)保藥品進(jìn)行更為嚴(yán)格的價值評價一定是趨勢。一方面，“價值購買”不僅體現(xiàn)在測算環(huán)節(jié)、綜合評審環(huán)節(jié)，專家也需要判斷“哪些藥品適合納入后續(xù)的談判測算”。另一方面，不同于醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整初期，市場積累了比較多存量創(chuàng)新藥、醫(yī)保部門也存在較多購買需求，愈發(fā)嚴(yán)格的價值判斷才能保證基金使用效率。
前述企業(yè)市場準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人觀察，今年國家醫(yī)保局經(jīng)歷了主要領(lǐng)導(dǎo)層的變動，談判保持平穩(wěn)基調(diào)，延續(xù)了過去鼓勵創(chuàng)新比較好的一些做法，在全鏈條支持創(chuàng)新藥上升至國家戰(zhàn)略背景下，國談作為其中一個環(huán)節(jié)，估計未來可能會迎來一些變化或調(diào)整。
回望每一次談判，如何科學(xué)規(guī)范評估，完善參照藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)、ICER閾值水平、續(xù)約談判規(guī)則、高值藥品創(chuàng)新支付等規(guī)則的探索，尋求企業(yè)合理利潤和患者可負(fù)擔(dān)之間的最優(yōu)平衡點(diǎn)，將是未來很長一段時間內(nèi)決策部門和業(yè)界一致努力的主旋律。
作為治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法，CAR-T價格普遍超過百萬元。這讓他們在“50萬不談，30萬不進(jìn)”的隱形談判門檻下，一直被擋在醫(yī)保大門外。
隨著獲批產(chǎn)品增加，今年闖關(guān)醫(yī)保談判的玩家也更多。除了馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液，其他四款國產(chǎn)CAR-T產(chǎn)品均出現(xiàn)在了本次通過初審藥品名單中，分別是復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液以及科濟(jì)藥業(yè)的澤沃基奧侖賽注射液，后兩款產(chǎn)品為首次入圍初審名單。
不過這僅僅是第一步。國家醫(yī)保局解釋，通過初步形式審查僅表示該藥品符合申報條件，獲得了進(jìn)入下一個環(huán)節(jié)的資格。還需要經(jīng)嚴(yán)格評審程序，然后獨(dú)家藥品需談判、非獨(dú)家藥品需競價，只有談判或競價成功后才能最終被納入目錄。
作為最早獲批的國產(chǎn)CAR-T，復(fù)星凱特已經(jīng)連續(xù)三年通過初審，但最終折戟，去年復(fù)星凱特和藥明巨諾則直接缺席了最后的談判環(huán)節(jié)。
誠然，在“?；?rdquo;的指揮棒下，醫(yī)保基金尚無余力負(fù)擔(dān)以CAR-T為代表的高值創(chuàng)新藥物。另一方面，考慮到成本因素，CAR-T企業(yè)主動大幅降價亦不現(xiàn)實(shí)。
復(fù)星國際聯(lián)席CEO陳啟宇曾告訴財新，CAR-T產(chǎn)品與傳統(tǒng)藥物不同，其制備過程高度個性化，設(shè)計在醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集、運(yùn)輸、生產(chǎn)和回輸?shù)拳h(huán)節(jié)，設(shè)計大量質(zhì)量控制工作，例如其生產(chǎn)線上一個操作工的培訓(xùn)花費(fèi)就要30萬元，“目前來看還是一個高成本的流程。”
基本醫(yī)保之外，CAR-T正探索包括商業(yè)保險在內(nèi)的多種支付手段。據(jù)2023年年報，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液已被列入70個商業(yè)保險產(chǎn)品及105個地方政府的補(bǔ)充醫(yī)療保險計劃，2023年全年，51%的已回輸患者獲得保險補(bǔ)償，賠付比例為30%至100%。復(fù)星醫(yī)藥在2024年半年報中透露，截至6月底，旗下CAR-T被納入超過110款城市惠民保和超過80項(xiàng)商業(yè)保險。
今年1月，復(fù)星凱特試水按療效付費(fèi)，患者使用旗下產(chǎn)品治療后，若無療效或療效不佳，將原路徑返還定價的一半即最高60萬元，返還費(fèi)用將由企業(yè)最終承擔(dān)。該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人齊淵元表示，CAR-T的特殊之處是其個體化、定制化，所以企業(yè)和臨床才能清晰地看到每個患者的療效，有較好數(shù)據(jù)支撐。
新一輪沖刺打響。今年8月，復(fù)星醫(yī)藥董事長吳以芳在業(yè)績溝通會上表達(dá)了進(jìn)入醫(yī)保的決心：“我堅(jiān)定地認(rèn)為CAR-T療法應(yīng)被納入醫(yī)保，這個產(chǎn)品確實(shí)給患者帶來了價值。”合源生物的納基奧侖賽注射液在獲批后開出的首張?zhí)幏蕉ㄎ粸?9.9萬元/支，首次突破百萬元大關(guān)，被行業(yè)解讀為向醫(yī)保談判門檻積極靠攏的信號。
李偉分析，中國上市的6款CAR-T產(chǎn)品中，主要適應(yīng)證包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤非特指型、復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治濾泡性淋巴瘤，這在目前醫(yī)保目錄中并非“無藥可用”，這一定程度上對醫(yī)保談判中“買賣雙方”的博弈局面形成影響。
此外，就現(xiàn)在CAR-T較為復(fù)雜、嚴(yán)格的生產(chǎn)流通體系而言，他認(rèn)為即使納入醫(yī)保后，如何確保在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備、落地、供應(yīng)也是一個顧慮。
為給予行業(yè)更為明確的預(yù)期，簡易續(xù)約規(guī)則自2022年開始運(yùn)行。藥品協(xié)議到期后，根據(jù)種類和具體情況，有納入常規(guī)目錄管理、簡易續(xù)約和重新談判三種選擇，前兩者無需再次談判、流程更為快捷。
例如，連續(xù)兩個協(xié)議周期均未調(diào)整支付和支付范圍的獨(dú)家藥品、或非獨(dú)家藥品、或連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”達(dá)到8年的藥品，滿足任一條件可納入常規(guī)目錄乙類管理；若不納入常規(guī)目錄管理，基金實(shí)際支出未超過預(yù)算、未來兩年支出預(yù)算增幅合理、市場環(huán)境未重大變化的獨(dú)家藥品可簡易續(xù)約。
簡易續(xù)約降幅普遍低于重新談判，企業(yè)對此喜聞樂見。在2023年醫(yī)保談判，100個續(xù)約藥品中有70%的品種以原價續(xù)約，31個品種因銷售額超出預(yù)期等原因需要降價，平均降幅僅為6.7%；同時這100個續(xù)約藥品中有18個增加了新的適應(yīng)證，僅1個觸發(fā)了降價機(jī)制。這意味著其余新增適應(yīng)證的藥品保持原價，回應(yīng)了企業(yè)因持續(xù)價格下降、削弱研發(fā)和上市新適應(yīng)證的疑慮。
李偉了解到，企業(yè)普遍認(rèn)可續(xù)約規(guī)則的完善和改進(jìn)，對納入目錄的產(chǎn)品一定會選擇主動續(xù)約。但同樣存在一些訴求，如納入醫(yī)保后在同類藥物中處于價格水平比較低的產(chǎn)品，在現(xiàn)有續(xù)約規(guī)則下新增適應(yīng)證仍需降價，可能對拓展海外市場帶來一些困點(diǎn)。
整體上看，今年續(xù)約規(guī)則與往年基本保持一致，競價方面增加了“對支付標(biāo)準(zhǔn)有效期到期品種經(jīng)專家評審納入常規(guī)目錄管理”的表述。
不過一家藥企人士觀察到，續(xù)約的口子可能正在縮小。他告訴財新，公司今年有一款產(chǎn)品新增適應(yīng)證面臨續(xù)約，按照以往要求可以直接簡易續(xù)約，今年溝通后醫(yī)保部門要求重新談判。“醫(yī)保局這樣安排也是合理的，畢竟多數(shù)企業(yè)先選擇更易獲批的小適應(yīng)證，我們這次申報的是大適應(yīng)證。”他說。
另據(jù)財新在現(xiàn)場了解到，有不止一家企業(yè)的藥品本符合簡易續(xù)約的條件，因?yàn)檫^去一年銷售額超過醫(yī)?；鹬Ц额A(yù)期，劃入重新談判的隊(duì)列。
按照國家醫(yī)保局部署，簡易續(xù)約的有效期為兩年，這意味著在2022年首批續(xù)約的企業(yè)即將面臨再次續(xù)約。有醫(yī)保專家建議，對于高值創(chuàng)新或者“雙通道”藥品，其推廣和進(jìn)院落地耗費(fèi)時間本身就較長，可考慮適當(dāng)延長簡易續(xù)約的周期。
隨著制度成熟定型，談判降幅逐漸穩(wěn)定在60%左右的區(qū)間，“靈魂砍價”的場面漸行漸遠(yuǎn)，但不少企業(yè)仍如履薄冰，給予創(chuàng)新藥物更大溢價空間一直是行業(yè)的呼聲。
醫(yī)保談判的價格是怎樣形成的？主要有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析和醫(yī)?；痤A(yù)算影響兩把尺子，前者根據(jù)臨床獲益程度，同時參考國際最低價、市場競爭程度等因素綜合判定。后者對比談判藥品以現(xiàn)有價格和估算的談判價格分別納入醫(yī)保后，對基金的影響情況，綜合衡量最終價格。兩者各自測出價格，取其低者為談判“底價”。
但在高值用藥保障的場景下，基金預(yù)算的影響更為突出。前述創(chuàng)新藥企市場準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人稱，相對于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，基金影響測算缺少公開統(tǒng)一的分析模型，大家普遍認(rèn)為二者分別決定著談判價格的“天花板”與“地板”。
他進(jìn)一步解釋，正因如此，國家醫(yī)保局也努力尋找基金測算科學(xué)有效的方法，“四象限坐標(biāo)系”就是傳說中的前兩年實(shí)踐。第一象限中的藥品擁有良好的臨床價值，醫(yī)保購買意愿較強(qiáng)，談判成功的可能性就更大，據(jù)他了解，去年納入目錄的藥品中，落在第一象限的占極少數(shù)。
鼓勵創(chuàng)新已經(jīng)成為政策共識，但關(guān)鍵是規(guī)則如何能體現(xiàn)“真創(chuàng)新”“真價值”，將有限的醫(yī)?；鹩迷诘度猩?。“既往實(shí)踐中體現(xiàn)出來企業(yè)和醫(yī)保部門對談判規(guī)則向創(chuàng)新價值傾斜有著深厚共識，但對真創(chuàng)新是什么還未形成廣泛共識。”李偉說。
“行業(yè)關(guān)心的是怎樣給真正的創(chuàng)新藥一個合適的價格。”前述企業(yè)市場準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人提到，目前醫(yī)保與藥監(jiān)部門在創(chuàng)新藥的評價體系并未完全一致，例如被國家藥監(jiān)局納入綠色通道的突破性治療和臨床急需等藥物，有的卻無法進(jìn)入醫(yī)保談判價格形成的“第一象限”。他建議應(yīng)該沿著國家藥監(jiān)局的定義，在談判中予以考慮，賦予這些產(chǎn)品更高的價值。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授兼研究員陳怡同樣認(rèn)為，藥監(jiān)部門臨床試驗(yàn)的衡量標(biāo)準(zhǔn)是藥品的安全有效，而醫(yī)保談判涉及到基金的戰(zhàn)略購買，必須考慮到新藥與現(xiàn)有同類治療藥物相比給患者帶來的額外獲益。因此在進(jìn)行新藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評估時，對照品的選擇就非常重要，如果一款新型腫瘤藥品選擇對照品是同類治療中優(yōu)秀的藥品，并有望提升治療效果、在基金可承受范圍內(nèi)，這對醫(yī)保來說是值得購買的好藥和創(chuàng)新藥。
27日談判現(xiàn)場的一家國產(chǎn)藥企告訴財新，在此前進(jìn)行的預(yù)談判中，醫(yī)保局關(guān)于參照品的選擇與臨床研究的結(jié)果比較匹配，但仍略低于預(yù)期，比如企業(yè)傾向于新上市、價格相對高昂的藥品，醫(yī)保則選取上市時間較久的。
同時陳怡指出，近幾年新藥獲批上市速度快，納入醫(yī)保目錄藥品多數(shù)是近5年批準(zhǔn)新藥，研發(fā)過度聚焦同賽道和同靶點(diǎn)治療領(lǐng)域，不可避免導(dǎo)致同質(zhì)化程度較高，也對使用藥品的醫(yī)院終端帶來挑戰(zhàn)。
她分析，從醫(yī)院臨床使用角度看，如果新藥品納入目錄與醫(yī)院現(xiàn)有使用同治療領(lǐng)域藥品的差異不大，進(jìn)藥積極性會受影響。況且，這幾年不少國家醫(yī)保談判藥品未經(jīng)廣泛臨床使用即納入醫(yī)保，導(dǎo)致醫(yī)保談判藥品在與臨床實(shí)際需求匹配上脫節(jié)，進(jìn)院“最后一公里”難題遲遲未能根本解決，同時對新藥研發(fā)早期投入如何及時實(shí)現(xiàn)銷售回報也帶來挑戰(zhàn)。
因此陳怡建議，今后提高醫(yī)保談判對創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入門檻，對創(chuàng)新藥逐步實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新性評價和分類，并實(shí)行差異化價格管理，引導(dǎo)有限醫(yī)保基金為未滿足臨床需求的“真創(chuàng)新”藥品買單，優(yōu)化資源配置。“從成本導(dǎo)向到證據(jù)導(dǎo)向，最終到價值導(dǎo)向。”此外，藥企在臨床試驗(yàn)布局時不僅考慮藥監(jiān)需求，更提早為醫(yī)保談判做規(guī)劃，聚焦臨床未被滿足差異化研發(fā)，提供更有利于支付的臨床價值證據(jù)。
新的定價秩序正在形成。今年春節(jié)前夕，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價格形成機(jī)制鼓勵高質(zhì)量創(chuàng)新的通知》征求意見稿，建立了一套由藥學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)、臨床價值、循證證據(jù)組成的量化規(guī)則。被行業(yè)評價為醫(yī)保價值購買由定性到定量的轉(zhuǎn)變，突出以臨床價值為導(dǎo)向、重視新藥的附加治療效益。（詳見《財新周刊丨給創(chuàng)新藥定價》）
不過擔(dān)憂亦存。據(jù)財新多方了解，不少企業(yè)征求意見期間反饋，肯定贊揚(yáng)之余，也有觀點(diǎn)質(zhì)疑企業(yè)自主量化評價指標(biāo)的科學(xué)性，以及醫(yī)保局以行政管理的方式對企業(yè)自主定價權(quán)干預(yù)是否符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的探討。一家談判企業(yè)在現(xiàn)場向財新表示，針對不同類型藥品的定價標(biāo)準(zhǔn)不能一概而論，征求意見仍在磋商中，期待有更細(xì)化的指標(biāo)。
“在新藥創(chuàng)新性的評價規(guī)則上，我們還缺少一套較為成熟、客觀，并可以對社會公開的新藥評價指標(biāo)，打分和分類的方法。”陳怡建議，逐步完善規(guī)范新藥臨床價值的客觀評價指標(biāo)和分類標(biāo)準(zhǔn)，常設(shè)獨(dú)立臨床價值評價專家委員會，區(qū)分臨床評價和醫(yī)保談判定價兩大職責(zé)，減少專家主觀經(jīng)驗(yàn)判斷權(quán)重，增加科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重；對創(chuàng)新程度高、臨床亟需的創(chuàng)新藥，建立從國家醫(yī)保到地方醫(yī)院準(zhǔn)入的特殊政策傾斜和快速通道。
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