“兒科荒”背后：人手緊待遇低，老難題探尋新解法

2023年12月2日，國家衛(wèi)生健康委舉行新聞發(fā)布會，介紹冬季呼吸道疾病防治有關(guān)情況。國家衛(wèi)生健康委新聞發(fā)言人米鋒介紹，當(dāng)前，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局、國家疾控局持續(xù)開展冬季呼吸道疾病監(jiān)測和研判，對做好醫(yī)療資源調(diào)劑、優(yōu)化就醫(yī)流程、發(fā)揮中醫(yī)藥作用等工作進(jìn)行部署。
根據(jù)監(jiān)測，目前流行的急性呼吸道疾病均由已知病原體引起，都有相應(yīng)的成熟治療手段，未發(fā)現(xiàn)新病毒或細(xì)菌導(dǎo)致的新發(fā)傳染病。
多病原體疊加高發(fā)的特征使得這輪呼吸道疾病感染潮成為新冠疫情后醫(yī)療系統(tǒng)面臨的又一次重大考驗(yàn)，除了繼續(xù)落實(shí)和完善分級診療制度、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對一般性感染的診療能力和重癥識別轉(zhuǎn)診效率，兒科醫(yī)療資源長期短缺的老難題再次引發(fā)廣泛關(guān)注。
12月4日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好冬春季呼吸道疾病健康服務(wù)有關(guān)工作的通知》，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科診療服務(wù)提出了多項(xiàng)要求：各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面向兒童開放，不得拒診；加強(qiáng)綜合醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度；每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)至少有1名全科醫(yī)生完成兒科專病診治工作的培訓(xùn)，至少2名護(hù)士完成兒科治療的培訓(xùn)，加快提升基層開展兒科和應(yīng)對冬春季呼吸道疾病的診療服務(wù)能力。

 

“免疫落差”？
進(jìn)入11月，北京各醫(yī)院兒科診室一直處于爆滿狀態(tài)，大興醫(yī)院、友誼醫(yī)院的門急診候診時長甚至達(dá)到24小時以上，北京兒童醫(yī)院急診的輸液中心叫到近兩千號。
北京某綜合性大學(xué)醫(yī)院的兒科醫(yī)生戴佳每天的接診量都在120人次以上，即使是夜間急診，整個門急診的接診量也是2019年時的兩三倍，由于看病的患者過多，科室每天會輪流派一名病房值班的醫(yī)生來支援門診。
北京以外，天津、遼寧、上海、廣東等多地醫(yī)院的兒科病區(qū)也在滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。廣東省婦幼保健院番禺院區(qū)日均急診量達(dá)到八百余人，超過了2023年3月廣州的春季流感高峰。中山大學(xué)附屬醫(yī)院各院區(qū)門急診接待量爆滿，排隊(duì)等候幾個小時是常態(tài)，住院床位也預(yù)約了幾十張，等著空出來收治肺炎的患兒。但總體上，廣州的醫(yī)院比北京從容許多，至少在候診大廳里，每個人都有座位和輸液架。
每年春季和冬季流感易發(fā)的時期，兒科診室都會有問診的高峰期，但今年這一輪呼吸道感染性疾病持續(xù)的時間尤為漫長。廣州某三甲醫(yī)院的兒科住院醫(yī)生安楊幾個月來都在高強(qiáng)度地工作，“從八九月份開始，耐藥的支原體感染一直存在，中間緩過一陣，但是乙流和甲流又開始了，而且有可能疊加，癥狀還會比較重一些。”
安楊管理的病房常年處于飽和狀態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)有必要住院治療的患兒，門急診的醫(yī)生會先詢問病房有無床位，若暫時騰不出來，醫(yī)生會給予急診輸液和對癥治療，同時建議去其他醫(yī)院咨詢床位住院治療。實(shí)際上大多數(shù)來到門急診的患兒，經(jīng)醫(yī)生評估癥狀較輕的，可以口服藥物治療并觀察療效。病情嚴(yán)重一些的患兒則考慮用使用靜脈給藥。安楊和同事們發(fā)現(xiàn)，這一輪肺炎支原體的特點(diǎn)之一是耐藥率高，“兒科治療常用的阿奇霉素，口服效果不好，靜脈效果也大不如前。”
“還是會用阿奇霉素，兒科使用阿奇霉素時間長，臨床觀察藥物作用及不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)多，如果濫用喹諾酮類、四環(huán)素類藥物，可能更得不償失。”安楊說，國家衛(wèi)健委發(fā)布的2023年版《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》（以下簡稱《指南》）中，除了阿奇霉素代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，還推薦了新型四環(huán)素類和喹諾酮類，但也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了它們的副作用：新型四環(huán)素類可能影響牙釉質(zhì)發(fā)育和造成牙齒黃染，8歲以下兒童不建議使用；喹諾酮類可能影響軟骨發(fā)育和增加肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童不建議使用。“現(xiàn)在可以做肺炎支原體部分耐藥基因檢測，出結(jié)果快，但一般還是會先用阿奇霉素觀察療效，發(fā)現(xiàn)存在臨床耐藥現(xiàn)象結(jié)合耐藥基因檢測情況決定是否選用其他抗生素治療。”
倫敦大學(xué)學(xué)院計(jì)算生物學(xué)家在給英國科學(xué)媒體中心的聲明中說，為減緩新冠疫情的傳播而實(shí)施的封控措施阻止了季節(jié)性病原體的傳播，使人們減少了對這些微生物建立免疫力的機(jī)會。
世界衛(wèi)生組織（WHO）提及了類似的說法——新冠疫情大流行可能造成了免疫落差（immunity gap），疫情期間其他病毒和細(xì)菌的傳播急劇減少，或?qū)е乱恍﹥和瘜α鞲小⒑粑篮习《竞推渌鸶忻暗牟《镜热狈γ庖叻烙芰?。免疫落差是長期低接觸某種特定病原體而導(dǎo)致的保護(hù)性免疫力不足，這使得更大比例的人口易感染該疾病。
上述說法仍存在爭議，安楊對此也不置可否，他認(rèn)為這與流行的微生物本身有關(guān)，每隔幾年會有一次大流行年，“也許今年的支原體比較特殊。”他自身感受到的特殊之處是，支原體肺炎易發(fā)于5至14歲的兒童，但今年各年齡段感染的人都有，他之前也疑似感染，持續(xù)咳嗽兩三周，自己吃了一周藥，使用了霧化機(jī)。他沒有確診，因?yàn)闆]時間去做檢查。

“大醫(yī)院迷信”
理想情況下，三甲醫(yī)院不應(yīng)該是肺炎病人看病的首選，“先去社區(qū)醫(yī)院，口服抗生素，一部分人慢慢好，一部分人好不了，再去選擇大醫(yī)院，經(jīng)過門診治療，再篩選出重癥患者。”但兒科的分級診療普遍更難，安楊幾乎沒有看到過拿著社區(qū)醫(yī)院就診記錄來看診的患者。
“其實(shí)只要按指南來，用藥都差不多，就看他們能不能及時判斷重癥。”只要不延誤重癥病情的判斷，安楊覺得社區(qū)醫(yī)院的治療和三甲醫(yī)院區(qū)別不大，“重癥表現(xiàn)得比較明顯，血壓低、氣促、胸片有明顯的白病灶。”肺炎支原體感染的重癥率較低，在人流密集的中山醫(yī)院附屬第三醫(yī)院，每天轉(zhuǎn)去ICU(重癥加強(qiáng)護(hù)理病房)的重癥患者是1至2名。
兒科的“大醫(yī)院迷信”一部分源于現(xiàn)實(shí)情況，兒科高度依賴臨床經(jīng)驗(yàn)，看診思路和成人差別大，家長會更信賴接診量更大的醫(yī)院；其次，大醫(yī)院的醫(yī)療資源更加充足，有些基層醫(yī)院條件受限，沒有后夜診、沒法做檢測、沒法拍片。“復(fù)雜一些的病，當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院看完會直接推薦給我們。”安楊說，久而久之，很多人會跳過一二級醫(yī)院，直奔三級醫(yī)院。
廣東省婦幼保健院番禺院區(qū)新生兒外科主任醫(yī)師朱小春認(rèn)為，家長對孩子的重視也是他們選擇大醫(yī)院的原因。不久前，朱小春的一位朋友的孩子高燒不退，已經(jīng)在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院看了最好的兒科醫(yī)生，并致電朱小春咨詢病情，仍然不放心，還要驅(qū)車幾百公里專程來省婦幼保健院看病?；藥浊K錢做病原微生物宏基因組檢測（mNGS），測出來感染了一個很少見的支原體，“其實(shí)意義不大，還是支原體感染，阿奇霉素耐藥后，換用了四環(huán)素，燒退了一些。”
隨后，朋友又提出“孩子精神狀態(tài)不好”，先后看過呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生建議他先停藥幾天，再根據(jù)精神狀態(tài)考慮是否做腰椎穿刺。朋友停藥三天，帶孩子去長隆歡樂世界玩了一圈，告訴朱小春“孩子好了”。朱小春以此總結(jié)：“很多時候是家長的緊張導(dǎo)致了醫(yī)生被動性地過度治療。如果醫(yī)生不這樣做，家長又會怪你。”
小兒呼吸科醫(yī)生高潔遇到過不少一來就要求驗(yàn)血的家長，她反對過度檢測，患者的癥狀如果非常典型，會直接進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的治療，節(jié)省時間。但她也理解家長的訴求，“他會覺得已經(jīng)排了8個小時的隊(duì)了，要檢查一下，如果不做就回去了，排隊(duì)這么的長時間就是沉沒成本。如果是我，我拿一個檢驗(yàn)結(jié)果心里也有底。”
安楊發(fā)現(xiàn)這一輪肺炎支原體感染，最大的特點(diǎn)是“家長普遍比較焦急”，“住院前很著急，住了兩天又急著出院，有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)就在問什么時候能出院，小孩要上學(xué)呀，落了課程了，落了期中考了。尤其是剛上小學(xué)或者剛上初一的孩子，家長特別擔(dān)心缺課時間久，孩子不僅學(xué)業(yè)跟不上，還難以融入班集體。”
根據(jù)指南，肺炎的療程是7至14天，但即便是重癥住院的孩子，因?yàn)獒t(yī)院床位緊張，也不會住滿一個療程?？墒沁@不代表孩子能去上學(xué)，“在（呼吸道感染性）疾病的后期，氣道會處于比較敏感的階段，很容易再次受到其他細(xì)菌和病毒的感染。”對于這一輪感染高峰，安楊的建議除了勤洗手、戴口罩等公共衛(wèi)生常識以外，還有“不要那么著急去上學(xué)”。

兒科忙是常態(tài)
這波感染潮的持續(xù)對門急診值班的兒科醫(yī)生造成了直接壓力，但對于剛工作三年、還在擔(dān)任住院醫(yī)師的安楊來說，影響并不大，“三甲醫(yī)院的兒科病房普遍都是飽和的工作狀態(tài)，什么時候都沒有（空）床，不是這個病，就是那個病，總有一個要收治進(jìn)來。” 
安楊選擇兒科出于很現(xiàn)實(shí)的原因，“考研分?jǐn)?shù)不高，找個好就業(yè)的專業(yè)先上”。兒科醫(yī)生緊缺是常態(tài)，無論大醫(yī)院還是基層醫(yī)院都缺?！?015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，自2010年以來，中國兒科醫(yī)生總數(shù)從10.5萬下降到10萬，平均每1000名兒童只有0.43位兒科醫(yī)生，與全國平均每千人配備2.06名醫(yī)師的水平相比相距甚遠(yuǎn)，因此兒科在招生和就業(yè)上條件更為寬松。
但兒科的綜合吸引力仍然不強(qiáng)，安楊直到工作后，才深刻體會到為什么師兄師姐們勸大家別讀兒科。對于新人醫(yī)生來說，兒科要學(xué)習(xí)和熟記的內(nèi)容太多，其他醫(yī)生只需要精通一部分內(nèi)容，兒科則要求再細(xì)分，而且不同年齡段的孩子器官生長發(fā)育程度不同、生理特點(diǎn)不同，導(dǎo)致診斷指標(biāo)和用藥劑量都不一樣，“很多藥物沒有明確的兒童劑量，大多數(shù)還是經(jīng)驗(yàn)性地用藥。”
安楊還需要從零開始學(xué)習(xí)如何哄孩子，“一開始跟小孩互動，很難做出比較幼稚的行為，后來慢慢好一些，有的孩子比較喜歡搞怪的聲音，要用小孩的語氣跟他們解釋問題。”面對實(shí)在聽不進(jìn)話的孩子，只能在他哭鬧的情況下看診，安楊現(xiàn)在對哭鬧的忍受度有了大幅提高，“在我旁邊隨便鬧，我沒感覺。”
有時候患兒的配合度會直接影響到診療。安楊會趁患兒睡著的時候偷摸去做肝脾觸診，因?yàn)樗麄兛摁[的時候整個腹壁是硬的，“根本沒法摸”。
做一些更復(fù)雜的檢查前會給患兒使用鎮(zhèn)靜藥，但檢驗(yàn)醫(yī)生不愿意承擔(dān)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，需要安楊帶著鎮(zhèn)靜藥陪患兒做檢查——排隊(duì)、檢查、等結(jié)果，耗費(fèi)大量的時間，而病房里還有其他患兒的問題需要處理，工作時間無限延長。每周，安楊只有半天到一天的時間休息。
在安楊所在的兒科科室，按照工作職責(zé)劃分，一個主治醫(yī)生只搭檔1-2個住院醫(yī)生，要管十幾張床位。缺人是顯而易見的，但醫(yī)院沒有招人的打算，全靠“規(guī)培生”支援——新進(jìn)入醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷的醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生都要接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。畢業(yè)生規(guī)培期間收入不高，是醫(yī)院低成本緩解人手不足的主要方式。
盡管工作時間不長，安楊已經(jīng)清楚地知道兒科難以為醫(yī)院帶來更高的經(jīng)濟(jì)收益，“醫(yī)院也得考慮收支，有什么動力招兒科醫(yī)生呢？”

“如果能夠選擇，怎么選？”
“醫(yī)生就是練出來的，苦出來的。”朱小春在廣東省婦幼保健院已經(jīng)是主任醫(yī)師，但他依然非常忙碌，接受《南方人物周刊》采訪的下午，他看完了所有來掛號的病人，但還是不斷地被想要加號的病人打斷訪談。有位家長帶著患兒下午4點(diǎn)后趕去影像科，影像科已經(jīng)在做收尾工作，護(hù)士讓他明天再做檢查。朱小春聽說以后，打電話跟影像科協(xié)調(diào)，“患兒是外地的，來一趟不容易，能幫一把是一把。”
通常一個半日的看診有36個號，朱小春最多時能加到45個，“能看就給人家看。”上午11:45掛號系統(tǒng)關(guān)閉，他還繼續(xù)加，一直看到13:30，掛不上號的病人不算工作量。
兒科是“啞科”，小孩無法準(zhǔn)確描述他的生理情況，加大了兒科看診的難度，醫(yī)生要有經(jīng)驗(yàn)，也要有耐心。朱小春每次出診都要看好幾個“肚子疼”的患兒，小孩說不清楚哪兒疼，就說肚子疼，到處都疼，“你要精準(zhǔn)地找到病因，如果是手術(shù)并發(fā)癥，要當(dāng)機(jī)立斷地送到手術(shù)臺上，不然可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。有的時候診斷過程中還有很多推理的部分。” 
一個喊肚子疼的孩子說他被兩個同學(xué)打了一拳，朱小春首先讓他做檢查，看是不是打傷了內(nèi)臟，但并未發(fā)現(xiàn)明顯的問題。細(xì)問之下，發(fā)現(xiàn)孩子有點(diǎn)腹瀉，最終排除了其他原因，基本斷定是因?yàn)楦篂a所以肚子疼。“不能局限在他的話里，有時候就是湊巧。”
兒科每年會出現(xiàn)周期性的問診量爆滿，內(nèi)科是季節(jié)性流感高峰，外科就是暑假——每年夏天，來泌尿外科割包皮的患兒擠滿了兒科診室。作為兒外科的主任，朱小春需要平衡科室的工作強(qiáng)度，2022年他從心腎外科調(diào)了一個主治醫(yī)生去支援泌尿外科，今年他實(shí)在找不到人手了。有的醫(yī)生要下鄉(xiāng)義診，要去轉(zhuǎn)運(yùn)中心值班，院里沒有招新人，他只能排上自己。
“全國只有八千多名小兒外科醫(yī)生。”朱小春說，他認(rèn)為主要原因是兒科待遇太差了。11月下旬，他去縣城義診，一家醫(yī)院的外科醫(yī)師主任說他們院的小兒外科醫(yī)生不愿意干了，“小醫(yī)院外科都在一層樓辦公，乳腺外科挨著小兒外科，乳腺外科多輕松啊，風(fēng)險(xiǎn)小，績效高。如果治療同樣數(shù)量的病人，小兒外科會累死，辛苦程度的差別一目了然，但績效是差不多的。如果能夠做選擇，怎么選？”

探尋新解法
“兒科荒”由來已久，1998年醫(yī)學(xué)院的本科教育取消了兒科專業(yè)，代之以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，到研究生階段才細(xì)分兒科專業(yè)。1999年，全國兒科專業(yè)停止本科招生，直至“全面二孩”政策實(shí)施的2016年才恢復(fù)兒科學(xué)專業(yè)本科招生。
2022年，國家衛(wèi)健委印發(fā)關(guān)于貫徹2021-2030年中國婦女兒童發(fā)展綱要的實(shí)施方案。方案指出，到2030年，每千名兒童擁有兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生要達(dá)到1.12名、床位增至3.17張。
一名受訪醫(yī)生認(rèn)為，為了吸引更多人選擇兒科，已經(jīng)降低兒科的考研和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分?jǐn)?shù)，醫(yī)院對于兒科醫(yī)務(wù)人員的招聘條件也比成人科室要寬松，但實(shí)際效果并不好，兒科仍然缺人，因?yàn)閱栴}的癥結(jié)并未被解決。“像兒科和急診科這種又累又苦、錢又少的科室，如果要吸引人才、扭轉(zhuǎn)人才斷層的局面，最直接的刺激肯定就是加強(qiáng)對科室的資源投入，提高科室醫(yī)務(wù)人員的收入。”
在“兒科荒”的背景下緩解“兒科看病難”，分級診療的推廣尤為重要。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確了分級診療的概念，提出基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的模式。2020年6月開始實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第30條再次強(qiáng)調(diào)，“國家推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分級診療制度，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診”。
根據(jù)我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，近五年來，各級醫(yī)院的診療量占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的45%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占50%左右，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的診療量在24%左右，這一比例與發(fā)達(dá)國家80%以上的就診量發(fā)生在醫(yī)院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比仍有距離。
為了促進(jìn)分級診療的推行，大醫(yī)院會與基層醫(yī)院形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。朱小春介紹，廣東省婦幼保健院與一百多家單位建立了醫(yī)聯(lián)體，給予技術(shù)支持和醫(yī)療資源補(bǔ)充，“我們會下鄉(xiāng)鎮(zhèn)給醫(yī)聯(lián)體的專科聯(lián)盟講課，通過線上的方式遠(yuǎn)程會診，讓輕癥病人留在基層，也讓必須轉(zhuǎn)診的病人及時轉(zhuǎn)診。在我們的病人做完手術(shù)穩(wěn)定后，也可以轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。”
全科醫(yī)生吳天龍?jiān)谏钲诹_湖區(qū)文華社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡稱“社康”）工作了13年，他認(rèn)為社康與上級醫(yī)院的聯(lián)動是一種良性的雙向互動，“我們有機(jī)會去上級醫(yī)院做亞專長的培訓(xùn)，例如去深圳的兒童醫(yī)院三個月脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，學(xué)常見疾病處理。同時我們也是深圳人民醫(yī)院的規(guī)培基地，醫(yī)學(xué)院學(xué)生在我們社康泡上半年，能學(xué)習(xí)到兒科接診和很多公共衛(wèi)生服務(wù)的技能。”
文華社康有12名醫(yī)生，都是全科，吳天龍感覺基本能滿足社區(qū)需要，“現(xiàn)在很多社區(qū)居民都會首選在社康看病，不會動輒跑到大醫(yī)院。門診量比以前翻好幾番。”往常會看基礎(chǔ)性的呼吸道疾病也是社康醫(yī)生的必備技能。吳天龍一天要看六七十個病人，平均8到10分鐘一個病人，其中三分之二是兒童，絕大多數(shù)是呼吸道感染性疾病。 
深圳社康的分級診療走在全國前列，在2022年12月的發(fā)熱高峰中，社康發(fā)熱診室“扛下”65%的診療量。為了調(diào)動老百姓去社康中心的積極性，深圳市要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并不斷致力于醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社康的信息協(xié)同，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)療資源互通。
最關(guān)鍵的還是“理順內(nèi)部的利益機(jī)制”，深圳市衛(wèi)健委副主任李創(chuàng)曾總結(jié)，“讓大醫(yī)院的醫(yī)生有動力下轉(zhuǎn)病人；社康中心的醫(yī)生有動力上轉(zhuǎn)病人。病人最終能自覺地選擇社康中心。最終達(dá)到這一目的，還有很長的路要走。”

本文轉(zhuǎn)自于  南方人物周刊